早期乳腺癌保乳治療32例療效分析

曹永晉 蔡偉華

福建醫科大學附屬第一醫院甲狀腺乳腺科，福建福州350005

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤，近年來，我國乳腺癌的發病率呈持續性升高。研究表明，保乳手術聯合術后放化療與乳腺癌改良根治術相比，無病生存率及總生存率比較差異均無統計學意義[1]。國內隨著臨床上早期乳腺癌診斷率的提高及術后輔助化療、放療及內分泌治療等手段的規范應用，使保乳手術在早期乳腺癌中的應用得以實現，2003年2月～2010年12月筆者所在醫院對32例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者進行保乳手術，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例患者均為女性，年齡27～48歲，中位年齡34.5歲。腫瘤位置：外上象限者18例，外下象限者6例，內上象限者5例，內下象限者3例。病理類型：浸潤性導管癌21例，導管內癌6例，黏液腺癌2例，小葉癌3例。ER、PR陽性者21例。TNM分期：Ⅰ期4例、Ⅱa期22例，Ⅱb期6例。腫瘤直徑均≤3 cm，距乳暈距離≥3 cm，術前均行細針穿刺細胞學檢查證實為乳腺癌。

1.2 手術方法

1.2.1 切口設計 按美國NSABP（全國外科乳腺癌及腸癌輔助治療計劃）推薦，腫瘤切除與腋窩解剖分別做切口。腫瘤切除的切口設計為以乳頭為中心，將乳房劃分為上下兩部分，腫瘤位于上方，以乳頭為中心作弧形切口；腫瘤位于乳頭下方，以乳頭為中心作放射狀切口。腋窩淋巴結清掃另做一切口，選擇平行于腋褶線從胸大肌后緣到背闊肌前緣的橫形切口[2]。

1.2.2 切除范圍 腫瘤表面皮膚予以小面積切除，距腫瘤邊緣2 cm作梭形切口，分離皮瓣，將腫瘤及周圍3 cm正常乳腺組織切除，切緣底部達胸肌筋膜，如侵犯胸大肌需切除部分肌組織。腫瘤及標本的上、下、內、外、底切緣分別做標記行快速冰凍病理檢查，若切緣陽性則加切1 cm正常組織，再次冰凍結果為陽性則放棄保乳。

1.2.3 腋窩淋巴結清掃 清掃范圍定位在患側外側至背闊肌、上達腋靜脈、內側至胸小肌的深面。淋巴結清掃至Berg腋淋巴結分級標準Ⅰ、Ⅱ級水平。腋淋巴的數目需在10個以上。

1.3 綜合治療

32例患者全部接受了術后化療和放療。化療自術后10～14 d開始，26例Ⅰ期及Ⅱa期患者予以環磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶方案化療，6例Ⅱb期患者予以紫杉醇+表阿霉素方案化療，每21天為1周期，完成6個周期。32例患者術后均接受全乳放射治療，劑量45～50 Gy，瘤床追加電子線照射，劑量15～20 Gy；腫瘤位于乳房內側需放療內乳區，腋窩淋巴結陽性者，需放療鎖骨上、下區及腋窩。21例ER、PR陽性患者在化療結束后，絕經前者給予連續口服5年他莫西芬20 mg,Qd，已絕經者則予以口服芳香化酶抑制劑。

2 結果

2.1 隨訪結果

32例患者隨訪時間為12～82個月，中位隨訪56個月，隨訪率為100%，5年生存率為100%。

2.2 療效及不良反應

32例患者均無復發及遠處轉移，其中1例術后13個月乳房切口周圍出現結節，細胞學穿刺懷疑惡性，予行單純乳房切除，術后病理為縫線肉芽腫。

2.3 美容效果評價

32例患者在放療結束后采用國家“十五”攻關課題“早期乳腺癌規范化保乳綜合治療的臨床研究”采用的乳房美容評定標準[3]進行評價，由經管醫師及患者共同評定，其中23例外形與對側無明顯差異，雙乳頭水平差距≤2 cm，手感良好，評為優；8例外形略小于對側，手感略差，雙乳頭水平差距≤3 cm，評為良；1例因瘢痕攣縮，造成雙側乳頭水平差距＞3 cm，評為差。優良率為96.9%，差評1例，占3.1%。

3 討論

近年來，隨著對乳腺癌生物學特性的研究，人們已逐漸認識到乳腺癌是一種全身性疾病，需要包括手術、放療、化療、內分泌治療及生物學治療等綜合治療。盲目的擴大手術切除范圍并不能改善預后，而且由于并發癥較多、外觀改變明顯，對患者造成身體與心理損害。因此保乳手術配合術后放、化療等治療手段的方案已成為早期乳腺癌外科治療的趨勢。

Hage 等[4]對4 000例保乳手術資料進行統計顯示，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳術后5年局部復發率為2.5%～8.5%，同時發現切緣陽性者術后局部復發率及遠處轉移率均顯著高于切緣陰性者。本組32例患者在隨訪期間均未出現復發，考慮與以下幾個因素有關：①選擇的病例相對早期，均為單發腫瘤，腫瘤直徑≤3 cm，距乳暈距離≥3 cm，腋窩無明顯腫大淋巴結或淋巴結轉移可能性較小；②手術切除范圍較大，超過腫瘤邊緣3cm且首次切緣快速冰凍均為陰性；③患者能配合術后綜合治療和長期隨訪。

NSABP-06試驗對2 163例乳腺癌保乳手術病例平均隨訪20年，統計資料顯示未接受放療組局部復發率為39.2%，而接受放療組局部復發率僅為14.3%[5]，本研究32例患者術后均進行放療，隨訪均無局部復發。因此放療在保乳綜合治療中不可或缺，但需注意放療劑量的選擇，因為過量或不適當的放射治療可能造成乳房外觀變形及肺炎等并發癥。

在術后美容效果方面要盡可能維持雙乳房的對稱和患側乳房的外形，筆者有以下幾點體會：①患者乳房需有適當大小，若體積偏小，腫瘤擴大切除后剩余乳腺組織直接縫合張力較大，且縫合后外形高尖，不對稱；②腫瘤體積不宜太大，一般不超過3 cm，若體積較大，切除的組織較多不易縫合，且切緣可能腫瘤殘留；③采用兩切口法，即對腫瘤切除和腋窩清掃分別做切口，腫瘤位于乳房上方者作弧形切口，腫瘤位于下方者作放射狀切口，腋窩清掃另作腋下切口，腋下切口隱蔽性好，較少影響美觀；④對局部廣泛切除后腺體縫合困難者采取術腔留置細引流管后直接縫合皮膚，遺留的凹陷待脂肪填充。因為若將腺體強行拉攏縫合，則會明顯影響乳房外形及乳頭位置，并造成兩側不對稱[6]。

本研究表明，對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者進行保乳手術及術后綜合治療能達到與根治術相同的無病生存率，同時因其美容效果佳，可顯著提高患者的生活質量，值得進一步開展及推廣。

[1] Winchester DJ,Menck HR,Winchester DP.The national cancer data base report on the results of a large non-randomized comparison of breast,preservation and modified radical mastectomy[J].Cancer,1997,80(1):162-167.

[2] 張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究[J].中華腫瘤學雜志，2005，27（11）：680-684.

[3] 宣立學，張保寧.保乳術在乳腺癌治療中的應用[J].中國實用外科雜志，2003，23（10）：589-591.

[4] Hage JA,Putter H,Bonnema J,et al. Impact of locoregional treatment on the early stage breastcancer patients:a retrospective analysis[J].Eur J Cancer,2003,39(15):2192-2199.

[5] Fisher B,Anderson S,Bryant J,et a1.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy,lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J]. NeNGL J Med,2002,347(16):1233-1241.

[6] 秦賢舉，陳君雪，張宏偉，等.216例女性乳腺癌保乳手術及綜合治療的臨床分析 [J].臨床腫瘤學雜志，2006，11（7）：521-524.