復雜性視網膜脫離硅油注入術后視神經萎縮21眼臨床分析

王 哲

山東省棗莊市中醫醫院眼科，山東棗莊 277101

2005年3月～2009年7月，筆者對在山東省棗莊市中醫院眼科就診并施行玻璃體切除聯合硅油填充的173名復雜性視網膜脫離患者進行隨訪觀察，發現19名患者21眼出現不同程度的視神經萎縮情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科室2005年3月～2009年7月收治的復雜性視網膜脫離患者173人177只眼，其中男93人，女80人，雙眼先后脫離并手術者4人，年齡14～73歲，平均51.2歲。孔源性視網膜脫離129只眼，占75.88%；牽引性視網膜脫離23只眼，占13.53%；大泡性視網膜脫離1只眼，占0.59%；視網膜脫離并有玻璃體積血6只眼，占3.53%；急性視網膜壞死1只眼，占0.59%；眼外傷17眼，其中伴球內異物者5只眼。術前視力無光感者1只眼，光感者27只眼，手動者59只眼，指數者23只眼，0.02～0.05者28只眼，0.06～0.1者39只眼。硅油注人手術前眼壓低于10 mmHg者113只眼，11～21 mmHg者63只眼，21 mmHg以上者1只眼。既往史中，33.67%的患者有糖尿病病史，31.90%有高度近視史，15.30%有中度近視史，9.60%有眼部外傷史。手術史中，9.30%的患者有白內障手術史，21.10%有視網膜脫離及手術治療史，包括玻璃體手術或鞏膜外墊壓手術。平均手術次數為1.12次。

1.2 手術方法

經睫狀體平坦部行經典的三通道玻璃體視網膜手術，術中根據患者視網膜脫離情況進行不同范圍的眼內光凝。盡可能徹底切除玻璃體，清除全部纖維血管膜；對于纖維血管膜粘連緊密者，行膜分割術；必要時行視網膜切開。對于已經影響手術操作的白內障同時行白內障超聲乳化+人工晶狀體植入術或單純白內障摘除手術。硅油取出時間：67.80%的患眼在手術后6個月以內；81.70%的患眼在手術后12個月內；93.40%的患眼在手術后24個月內。

1.3 檢查及隨訪方法

患者手術前及手術后隨訪時進行視力、眼壓檢查（Goldman壓平計）、裂隙燈顯微鏡行眼前節檢查、散瞳后雙目間接檢眼鏡檢查眼底、B型超聲檢查及必要時進行熒光素眼底血管造影（FFA）、0°～ 30°閾值視野檢查。手術后隨訪時間9～49個月，平均隨訪時間22.8個月。隨訪觀察時以眼底檢查發現視力下降、視盤邊界清晰、色澤明顯變淡、視盤色淡且杯盤比明顯增大、視盤蒼白、視野缺損、出現中心或旁中心暗點，甚至管狀視野等納入本研究進行分析研究。

2 結果

173名患者中，隨訪出現視神經萎縮者19人21只眼，占行硅油填充手術患者的11.86%，表現為視盤邊界清晰，色澤明顯變淡者11只眼，占6.21%；視盤色淡且杯盤比明顯增大（≥0.6）者7只眼，占3.95%；視盤蒼白者3只眼，占1.69%。177只眼中，硅油注入手術后有61只眼曾發生過高眼壓，占52.54%。眼壓在22～30 mmHg之間者44只眼，高于30 mmHg者17只眼。其中21只眼高眼壓發生于手術后1周內，經降眼壓處理后未再升高。有17只眼在手術后早期眼壓正常，但1個月后持續性眼壓升高；14只眼手術后即出現高眼壓并一直存在至硅油取出手術前。在硅油取出手術前眼壓低于10 mmHg者3只眼，11～21 mmHg者150只眼，22～30 mmHg者17只眼，高于30 mmHg者7只眼。而出現視神經萎縮的21只眼全部都曾出現過不同程度的眼壓升高情況。

3 討論

目前，玻璃體手術聯合硅油填充解決了很多復雜性視網膜脫離問題，但硅油作為一種外來異物填充眼內，也有相當多的并發癥出現，因此只能作為暫時性的玻璃體替代物而存在。硅油充填的術中并發癥如視網膜及視網膜下出血[1]、視網膜新裂孔形成[2]、誤入脈絡膜上腔等[3]，硅油充填的術后并發癥有白內障、青光眼、低眼壓、角膜病變、硅油乳化[4-5]等。黃欣等[6]對復雜性視網膜脫離硅油注入術后視神經萎縮進行多因素回歸分析，認為硅油注入術后的慢性眼壓升高是發生視神經萎縮的相關因素。分析結果顯示硅油取出手術前視力與視神經萎縮相關，即視神經萎縮眼視功能有一定程度損害，未發生視神經萎縮眼視力要好于視神經萎縮眼；取出硅油后的視力與取硅油前相比則無顯著差異。因此，對于硅油注入術后患者，應避免長期高眼壓對于視神經及視網膜的不可逆損害，盡可能保留患眼視功能。沒有絕對證據表明硅油對視網膜存在毒性作用。

筆者推測玻璃體手術后出現視神經萎縮可能與以下因素有關：①術后的慢性高眼壓；②手術本身改變了眼球內環境，破壞了內環境的穩定性；③視盤的慢性缺血；④手術中應用激光，影響視網膜脈絡膜血管的穩定性等因素；⑤有的患者在手術前本身就已經發生了視神經的病變，因為術前有玻璃體混濁或是出血，以及視網膜脫離較高，影響對視神經的觀察，而手術的刺激又促使視神經萎縮進一步發展。以上推測，尚未找到相關的資料加以證明，希望在以后的工作中，能夠針對以上問題進行進一步研究。

筆者建議在手術過程中應當注意以下因素：①注射麻醉藥后按壓眼球時間不能過長，并按照常規時間間隔進行放松；②在球后麻醉時注意進針角度以免針頭損傷了神經、血管，引起球后出血，導致眶內壓升高，視神經受壓、缺血，進而萎縮；③切除玻璃體時盡量做到干凈、徹底，以免殘存的玻璃體增殖引起視神經炎癥；④要控制硅油注入的量，術中進行眼壓測量時可以取下開瞼器，以避免因開瞼器壓迫造成測量誤差；⑤術后隨訪，確認網膜復位良好要及時取出填充的硅油；⑥注意觀察患者原發病控制情況，注意控制其血糖、血壓以及血脂水平，以避免造成視神經萎縮的發展。

[1] Stone WJR.Alloplasty in surgery of the eye[J].N Engl J Med,1995,258(10):486-489.

[2] Haut J,Ullem M,Chermet M,et a1.Complications of intraocular injection of silicone combined with vitrectomy[J].Opthalmologica,1980,180(1):29-35.

[3] 呂林.硅油在視網膜脫離復位術中的應用[J].國外醫學（眼科學分冊），1991，15（5）：273.

[4] 梁勇，黎曉新，姜燕榮.等.硅油繼發性青光眼的發病相關因素及治療的初步探討 [J].眼科研究，1999，17（5）：382-383.

[5] 董貴安， 黃一飛， 李宏，等.玻璃體切除術后硅油填充眼角膜內皮變化[J].中國實用眼科雜志，1999，17（10）：624-625.

[6] 黃欣，趙培泉，徐格致，等.復雜性視網膜脫離硅油注人手術后視神經萎縮多因素回歸分析[J].中華眼底病雜志，2006，22（5）：305-307.