急性腦血管病伴意識障礙后抑郁發病情況分析

侯國勇 鄭文權 韓玉潔

河南平頂山市中平能化集團醫療集團總醫院神經內科 平頂山 467000

急性腦血管病,病情兇險,是腦功能障礙常見的原因。我院4 a來收治的196例急性腦血管病伴意識障礙的病,在病人意識障礙恢復后有116例存在不同程度抑郁,分析如下。

1 一般資料

1.1發病情況急性腦血管病196例意識障礙發生率:腦出血35.20%(69/196),蛛網膜下腔出血9.69%(19/196),腦栓塞7.65%(15/196例),高血壓腦病 9.18%(18/196),腦血栓形成38.27%(75/196);有起病誘因可查者106例,依次為勞累58例,情緒激動33例,飲酒15例。前驅癥狀表現為頭痛、肢體麻木、無力、語言不清、惡心、嘔吐。

1.2意識障礙與預后的關系缺血性腦卒中伴意識障礙90例中,深昏迷11例,淺昏迷22例,嗜睡44例,死亡13例;出血性腦卒中意識障礙88例中,深昏迷24例,淺昏迷11例,嗜睡42例,死亡11例。

全部病例均有顱腦CT檢查確診,符合急性腦血管病診標準。75例腦血栓形成中有13例符合動脈溶栓治療標準進行DSA檢查后溶栓,有9例溶栓后病性有明顯改善,其中有6例進行了介入治療(支架置入);88例出血性腦卒中患者中,有16例DSA檢查后有5例進行了介入治療(放置血管支架或彈簧圈),22例進行了顱內血腫清除術,6例進行微創血腫碎吸術。116例抑郁癥患者,其中腦出血18.10%(21/116),蛛網膜下腔出血9.48%(11/116),腦栓塞 5.17%(6/116),高血壓腦病14.66%(17/116例),腦血栓形成44.83%(52/116)。116例伴發抑郁診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)中腦器質性精神障礙癥狀標準[1]。

2 討論

腦卒中后抑郁(PSD)是指卒中發生后患者除神經功能缺損外,同時還出現情緒低落、自責自罪、興趣減退、失眠、焦慮等情緒障礙,且癥狀持續2周以上,也稱卒中后抑郁障礙。PSD不僅影響患者的生存質量,也妨礙其神經功能恢復,不僅給患者帶來軀體和精神上的痛苦,而且增加了家庭和社會負擔。

急性腦血管病伴發意識障礙患者,意識障礙恢復后抑郁發作比不伴意識障礙的急性腦血管病發生率高。腦卒中后抑郁(PSD)研究發現腦損傷的部位與抑郁癥狀密切相關,大腦優勢半球額葉皮質和基底節區損傷的患者較其他部位損傷患者在數周內更易出現抑郁癥狀,而且更嚴重。左側額葉損傷伴運動性失語的患者常表現為沮喪、易怒,因無法表達需要易產生過激行為,右側半球病變更多表現出淡漠、無欲、精神運動遲滯等。近年來國外研究發現PSD患病率與腦卒中的嚴重程度和功能缺陷的嚴重程度成正相關。本組抑郁病例臨床及影像資料分析中也證實了這一點。

PSD確切的發病機制尚不清楚,現在較多研究者認為,腦卒中后抑郁的發生是生物、心理、社會等多因素作用的結果,并與大腦損害后的神經生物學改變有關[2-3]。主要有“原發性內源性學說”和“應激學說”。“原發性內源性學說”認為,PSD的發生是由于卒中病灶破壞了與情緒有關的去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)和5-羥色胺(5-hych-oxytrypmline,5-HT)能神經元及其通路所致。NE和5-HT能神經元位于腦干,其軸突通過丘腦和基底節,然后環繞胼胝體及放射冠,通過深層皮質到達額葉皮質,形成額葉/顳葉一基底節一腦干腹側環路。該環路負責控制情緒、睡眠、運動、神經內分泌、認知和性沖動,其損傷會導致NE和5-HT含量下降產生抑郁。該機制可被認為是PSD發生的內因。“應激學說”認為,PSD是患者對軀體殘疾的反應。卒中后患者認知和神經功能障礙導致其生活能力下降,社會功能減退,家庭和社會角色發生改變,使其產生無用感、絕望感和包袱感,從而誘發和(或)加重抑郁情緒。患者神經功能缺損越重,生活能力就越差,則意味著應激源的刺激強度越大,發生PSD的可能性也就越大,程度也越重。該機制可被認為是PSD發生的外因。多數學者認為,“原發性內源性學說”可解釋急性期PSD的發病機制,而“應激學說”可解釋恢復期PSD的發病原因。

本組病例中抑郁癥的發生大部分在原發疾病恢復期,大多在發生疾病的40 d左右,和原發病恢復的快慢與好壞有關。這說明抑郁癥的主要癥狀如情緒低落等的產生是因為患者感到自己的疾病無法好轉,對治療和康復失去信心,甚至個別患者出現自殺傾向。這一現象提醒臨床醫師對抑郁多加注意,及時和患者溝通,鼓勵患者樹立信心,從而降低抑郁癥的發生率。

本組病例抑郁癥的發生率較高,可能與發病初期伴有意識障礙有關,也就是說與病情的嚴重程度相關。本研究提醒在臨床實踐中,對伴有意識障礙的急性腦血管病,在意識恢復時更應該注意抑郁的發生和治療。

[1]吳江,主編.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2005:374-375.

[2]Politi P,Sciarini P,Lusignani GS,et al.Depression and stroke:an up-to-date review[J].Epidemiol Psichiatr Soc,2006,15(4):284-294.

[3]萬京華,姚歡,王君蓮.老年急性腦卒中后所致抑郁癥36例[J].醫師進修雜志,2005,28(4A):49-50.