外傷性硬膜下積液治療分析

方永軍 石 鐵 胡珍淵 張 毅 羅 衛 柯尊華 周 鋒

1)陜西中醫學院附屬醫院腦外科 咸陽 712000 2)陜西中醫學院中西醫結合系09級研究生 咸陽 712000

外傷性硬膜下積液又稱外傷性硬膜下水腫,發生率大約為顱腦損傷的1%,約占外傷性顱內血腫的10%[1]。治療方法包括保守治療、鉆孔引流術、腰大池穿刺置管持續引流術、硬膜下積液-腹腔分流術及骨瓣開顱術等。我科2007-10～2010-10收治顱腦損傷合并硬膜下積液患者68例,采用以上方法進行治療,現將治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例,均為外傷后硬膜下積液患者,年齡3～80歲,平均53歲。男29例,女39例。致傷原因:車禍傷35例,打擊傷17例,墜落傷13例,其他原因3例。

1.3 影像學資料 所有患者均行CT檢查,部分行M RI檢查?；颊呷朐簳r情況:單純線形骨折28例,凹陷及粉碎性骨折14例,單純腦挫裂傷16例,腦挫裂傷并少量硬膜下血腫10例。患者短期治療后復查,均出現硬膜下積液,用CT容積測量軟件計算積液體積。積液量15～150 mL,其中30 mL以下35例。

1.4 治療方法及指征 (1)非手術治療:指征為:①無顱內壓增高癥狀;②無明顯神經系統壓迫癥狀;③CT示無局部腦受壓表現,腰穿證實無顱內壓增高,并且積液量在30 mL以下,密切觀察臨床變化,定期復查頭顱CT。治療方法為:①臥床休息;②限制脫水劑;③適當增加補液量,以晶體液為主酌情加用膠體液;④改善微循環;⑤高壓氧治療。(2)手術治療:指征為:①CT示積液量＞30 mL,中線結構移位;或＜30 mL但CT示積液進行性增多;②CT值由低轉高;③出現顱壓增高癥狀或意識障礙加深;④出現不同程度的神經壓迫癥狀及體征。本組35例行手術治療,33例保守治療。所有病人均得到3～6個月隨訪,隨訪期間進行動態頭顱CT掃描觀察。

2 結果

隨訪3～6個月,33例保守治療的患者中,31例治愈,另外2例轉變為慢性硬膜下血腫,(其中1例為80 mL,采用鉆孔引流術治愈,另外1例量約10 mL,隨訪吸收)。手術治療35例,均首先采用鉆孔引流術治療,20例治愈,15例復發,再行聯合腰大池穿刺置管持續引流治療,5例治愈,10例復發, 2例行硬膜下積液-腹腔分流術,1例治愈,1例發生堵管,堵管者與其余8例行骨瓣開顱清除積液及包膜使積液囊腔與蛛網膜下腔交通后治愈。

3 討論

目前研究認為,外傷性硬膜下積液的發生機制包括:(1)單向活瓣學說[2]:頭部外傷時腦在顱腔內移動,造成腦表面、視交叉池、外側裂池等處的蛛網膜撕裂,腦脊液經瓣狀破口進入硬膜下腔,卻不能回流,致硬膜下腔逐漸增大形成;(2)血腦屏障受到破壞,毛細血管通透性增加,血漿成分大量滲出聚集在硬膜下腔而形成;(3)積液內蛋白含量升高,滲透壓亦升高,周圍組織水份滲入形成。本組患者平均年齡58歲,硬膜下積液產生原因可能是老年人多有不同程度的腦萎縮而致硬膜下腔隙增寬,顱腔空間相對增大,使腦組織在外傷時移動幅度增加,引起顱內壓平衡失調,更易造成蛛網膜撕裂,使腦脊液不斷經瓣狀破口進入增寬的硬膜下腔所致。

本組33例行保守治療,給予:(1)早期臥床休息,通便,止咳化痰,減少顱內壓增高誘因,減輕腦擺動,減少腦脊液流入硬膜下腔,利于蛛網膜裂口愈合。(2)限制脫水劑,避免腦體積縮小和硬膜下腔容積增大,減少腦脊液流入硬膜下腔。(3)適當增加補液量,促使腦膨脹,補液以晶體液為主酌情加用膠體液,通過改變滲透壓,加快積液吸收。(4)使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑及丹參、紅花、銀杏達莫等活血化瘀藥物,改善微循環,促使積液吸收。(5)高壓氧治療,有報道[3]認為高壓氧能阻止和改善外傷后腦萎縮,促進積液的吸收。本組保守治療患者經綜合治療,取得了較滿意療效,治愈率93.9%(31/33)。

外傷性硬膜下積液的手術治療,目前多采用鉆孔引流術,但有報道[4]認為相當一部分患者術后復發,原因考慮是由于積液腔與蛛網膜下腔之間的蛛網膜破口未修復,或者存在腦萎縮,致使腦組織膨脹困難,積液腔未消除,積液不能完全吸收。對于引流術復發患者采用開顱剝除包膜并打通顱底腦池的腦脊液循環術[2],或鉆孔引流加蛛網造瘺術[5],或硬膜下-腹腔分流術[6],效果滿意。本組35例病人具備手術指征,均首先采用鉆孔引流術手術治療,結果15例復發,再行聯合腰大池穿刺置管持續引流治療,5例治愈,其機制為形成反向壓力差,不但阻止了硬膜下積液的增多,而且還為液體回流、蛛網膜破口粘連愈合創造條件。10例再次復發,2例行硬膜下積液-腹腔分流術,1例治愈,其機制為持續引流,降低積液腔的壓力,消除積液囊腔及其占位效應,促進蛛網膜裂口的閉合[7]。其中1例發生堵管,可能與積液蛋白含量高、包膜出血等因素有關。最后經開顱清除包膜使包膜腔與蛛網膜下腔交通而治愈,術中可見這些反復復發者包膜均增厚。

我們認為對于硬膜下積液的治療,需根據具體情況選擇治療方案,對于積液量在30 mL以下、無明顯腦組織受壓、中線移位、神經功能缺損者,采用保守治療,效果大多滿意,但需定期隨診,防止積液量增多或轉變為硬膜下血腫造成嚴重危害。積液量＞30 mL或積液進行性發展,同時有顱壓增高癥狀或出現不同程度的神經功能缺損者,特別是年齡大伴腦萎縮者,單純鉆孔引流術復發率較高,腰大池穿刺置管持續引流術及硬膜下積液-腹腔分流術效果欠佳,建議骨瓣開顱清除積液及包膜使積液囊腔與蛛網膜下腔交通以提高治愈率。

[1] 王忠誠主編.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:448.

[2] 陳風華,方加勝,姜維喜,等.外傷性硬膜下積液的治療[J].醫學臨床研究,2006,23(8):1 260-1 261.

[3] 唐曉平,張濤,唐文國,等.高壓氧治療對外傷性硬膜下積液發生、發展的回顧性分析[J].第四軍醫大學學報,2009,30(24):3 153-3 154.

[4] 倪萬成,劉衍凌.腹腔分流術治療兒童外傷性硬膜下積液 25例報告[J].中華神經外科疾病研究雜志,2006,5(2):177-178.

[5] 周繼業,馬班友,何桂芝,等.外傷性硬膜下積液的治療體會[J].醫學理論與實踐,2007,20(11):1 285-1 286.

[6] 張定平,譚緒云,袁岱軍,等.硬膜下腔-腹腔分流術治療復發性硬膜下積液20例[J].中華神經外科疾病研究雜志,2008,7 (1):82-83.

[7] 王耿煥,唐玉明,褚正民,等.硬膜下腔-腹腔分流術治療硬膜下積液的臨床研究[J].浙江創傷外科,2010,15(1):16-17.