青年隱源性腦梗死的臨床特點

曹小麗 梁志堅 秦嬌琴

廣西醫科大學第一附屬醫院神經內科 南寧 530022

隱源性腦梗死(cryptogenic cerebral infarction)的概念由Sacco RL等在1989建立,是指在腦血管病分類中不明原因或無法分類的缺血性腦卒中,多發生于年齡較輕的患者。當時估計占全部缺血性梗死的40%[1],目前關于青年腦梗死研究多限于對梗死原因及危險因素的探究,尚無長期的隨訪觀察,尤其缺少對于復發及預后的相關報道,作者對我院收治的29例青年隱源性腦卒中患者進行臨床特點分析及3年的隨訪評價,旨在對其特點進行探討。

1 對象和方法

1.1 一般資料 全部對象來自于廣西醫科大學第一附屬醫院神經內科2005-01～2008-01收治的年齡18～45歲的腦梗死患者29例,男20例,女9例;平均年齡(35±4.47)歲。

1.2 入選及排除標準

1.2.1 納入標準:所有病例均符合中華醫學會第4屆腦血管病學術研討會通過的腦卒中診斷標準,并經頭顱M RI確診,表現為T1加權像呈低或等信號,T2加權像呈高信號;經詳細追問病史,體格檢查,并按我院建立的中青年卒中診斷流程行如下檢查進一步排除腦血管病危險因素及病因:尿常規、24 h尿微量白蛋白、血脂、血液流變學、自身抗體檢測、鉤體顯凝試驗、梅毒血清學測定、HIV抗體檢測、同型半胱氨酸、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ水平;24 h動態心電圖、經胸心臟超聲、經顱多譜勒超聲(TCD)、頸動脈血管超聲及頭顱MRA;所有患者在隨訪期間均進行疾病自我管理而未涉及以下預防復發的醫療干預:①改善生活習慣,堅持運動鍛煉。②定期專科門診復診。

1.2.2 排除標準:患有嚴重腦萎縮或白質疏松等已經明確對認知有明顯影響的疾病;不愿參加研究或無條件隨訪者。

1.3 隨訪觀察

1.3.1 觀察指標:①神經功能評價:神經功能測試檢查取得被測試者的同意和合作,被測試者無明顯語言障礙或雖有語言障礙,但不影響檢查,于首次發病后36個月進行隨訪觀察,應用NIHSS進行神經功能評價。②復發及病死率:評估發病后12個月、24個月及36個月的復發情況。③緩解情況:評估36個月后的社會回歸及工作能力。④其他血管事件發生率:其他臟器及外周血管事件。

1.3.2 隨訪期限:首次發病后第36個月。

2 結果

2.1 臨床特點 既往史:被動吸煙3例,習慣性熬夜 3例,其中5例所從事職業壓力較大;其他患者無特殊。起病形式:患者均為急性起病(6 h內病情達高峰),偏癱或偏身感覺障礙15例(51.7%),失語7例(24.1%),意識障礙2例(6.9%),頭暈2例(6.9%),頭痛、嘔吐1例(3.4%),單肢癱瘓1例(3.4%),無癥狀僅因體檢發現1例。主要臨床表現包括:單側肢體無力16例(55.2%),偏身感覺障礙15例(51.7%),語言障礙例8例(27.6%),意識障礙2例(6.9%),視物模糊或視力下降2例(6.9%),抽搐1例(3.4%)。影像學檢查:原發病灶位于皮層9例(31.0%),內囊或基底節區17例(58.6%),腦干4例(13.8%),小腦1例(3.4%),多發病灶 2例(6.9%),大面積腦梗死2例(6.9%),病灶位于左側大腦半球16例(55.2%),右側13例(44.8%),未發現同時累及雙側大腦半球的病例。神經功能評價:NIHSS評分2～23分,平均8分;36個月后NIHSS評分0～12分,平均4分。

2.2 預后及復發 所有觀察對象中12個月內復發僅1例(3.4%)為女性患者,表現為與首次發病類似的癥狀與體征,重點復查心臟彩超及24 h動態心電圖,未發現卵圓孔未閉及陣發性房顫;12～24個月內復發3例(10.3%),其中1例為34歲男性,首次發病NIHSS評分高達23分,表現為右側肢體完全癱瘓、失語,出院前右下肢可活動,NIHSS評分14分,第2年復出現右側下肢不能活動,至隨訪期末NIHSS評分12分;女性2例,其中1例復發部位與原發部位相同,分別在左側基底節、左顳葉,1例不同,該例為32歲女性,表現為反復頸內動脈系統TIA發作,多在勞累和情緒激動后出現;24～36個月內復發2例(6.9%),1例為42歲男性,首次發病部位位于左基底節區,NIHSS評分6分,出院后恢復良好,可正常工作,34個月后復發,復發部位與主要表現與第一次發作類似,至隨訪期末評分為8分;另1例男性患者在距首次發病27月后復發,病灶位于左側腦干及胼胝體,NIHSS評分12分。

3 討論

隱源性腦梗死較難定義和診斷[1-2]。屬于TOAST分型中少見病因、不明病因或無法歸類的類型,但近年來研究發現,部分隱源性腦梗死并非真正原因不明,仍與血管因素及凝血機制異常有關,如動脈夾層、55歲以下人群的卵圓孔未閉、高凝狀態、鐮型細胞病和以Fabry病為代表的遺傳缺陷,以及其他獲得性血栓形成傾向等[3-9];家族史和孿生子研究提示某些基因可能與這類梗死有相關性[10],陣發性房顫及偏頭痛發作所致一過性血管痙攣,由于其可逆性或者僅短時間出現,難以被突擊式住院檢查捕捉到也易被診斷為隱源性腦梗死[11],精神壓力導致高凝狀態及血小板功能激活,引起一過性血栓形成也被認為是可能的原因[12],由于缺乏大規模的病例對照研究,這些推測仍然難以與腦梗死之間建立確切的病因學聯系。隨著影像學的發展,通過敏感的檢查手段和嚴謹的評估也有可能找到與這類梗死直接或間接相關的病因,隱源性腦梗死的診斷率會不斷下降,韓國的一項主要針對亞裔人群的研究表明,其診斷率僅占腦梗死的18%[13]而不是此前文獻習慣引用的40%。

我院神經科建立了較完善的基于實用原則的卒中診斷路徑,盡管無法包括所有可能的病因,但對于中青年卒中所建立的診斷程序可基本除外動脈夾層、卵圓孔未閉、Fabry病,輕至中度動脈硬化以及具有易栓癥傾向的疾病等,在嚴格對常見病及可治性疾病進行排查后,我們診斷了以上29例青年隱源性腦梗死。

我們發現,青年隱源性腦梗死發病率較高,占我院同期診斷的109例45歲以下腦梗死的26.6%,男女罹患率接近2∶1,以累及基底節和皮層為主(89.6%),單個病灶多見(93.1%),首發癥狀、主要臨床表現多樣;短期內對常規治療反應好;Arauz A[13]針對87名被診斷為隱源性腦梗死青年患者的研究中,男女性別比為1∶1,65%病灶位于前循環供血區,所有患者均堅持服用阿司匹林,預后良好,與我們的觀察結果類似。關于隱源性腦梗死復發率的研究較少,Bang OY等發現30%病例在1 a后復發[14];Kolominsky-Rabas等報道2 a復發率為14%;Arauz A觀察了54個月,發現這類患者總復發率僅4%;Mas在一項長達4 a的研究中指出,排除PFO及房顫的55歲以下的隱源性腦梗死患者,卒中的總復發率為4.2%,若計入TIA發生率則達6%;本研究針對青年隱源性腦梗死患者的隨訪觀察顯示1 a復發3.4%,2 a復發10.3%,3 a復發6.9%,3 a總復發率高達20.6%,與前期研究并不完全一致,排除年齡及種族差異,推測青年隱源性腦梗死具有自身特點,需要更大樣本及更長時間的隨訪觀察。

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