64層螺旋CT引導軟通道微創介入血腫清除術治療高血壓腦出血45例臨床分析

王 潞，李 俊，梁 建，王 雷，熊左雋

高血壓腦出血是臨床常見病，好發于基底節區，病死、病殘率較高。我院自2009年～2010年對45例高血壓腦出血患者行64層螺旋CT引導軟通道微創介入血腫清除術，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 高血壓腦出血45例，男性25例，女性20例。年齡35～75歲，均有高血壓病史。入院檢查均無其他臟器功能障礙，入院均行CT檢查，出血部位位于殼核20例，豆狀核18例，丘腦7例。其中破入腦室10例。出血量按多田公式計算20～40ml 32例，40～60ml 13例。入院時GCS評分12～14分26例，9～12分16例，4～8分3例。發病到手術時間均在6～12h。

1.2 手術方法 入院后進行手術前準備，給予止血、脫水降顱壓、頭部備皮、導尿操作。給予適當降壓控制血壓。術前行64層CT掃描，打開定位燈，體表做金屬標記物，行軸位、冠狀位、矢狀位三維成像。確定體表穿刺點，及穿刺角度、穿刺靶心與皮質距離。穿刺點一般選擇血腫最大層面，力求距血腫中心距離最短、避開大血管及重要功能區。定位穿刺點后，使用大連七顆星醫用器械公司YLD-I型一次性使用顱腦外引流器，進行微創軟通道顱內血腫清除術。給予穿刺點局麻，以顱鉆鉆透顱骨，顱錐穿透硬腦膜，將內有導絲的引流管按設計好的路徑、深度置入腦內血腫腔，深度以CT測定的長度為準。用針筒無阻力抽吸血腫中不凝血液。量約術前測量血腫總量的50% ～60%，觀察10min左右，見無新鮮出血，注入尿激酶1萬單位，閉管固定，縫合切口，2h后放開。術后根據引流情況及復查CT了解殘留血腫多少，決定尿激酶需要次數。一般第2天再給予1～2次注入，每次2～3萬單位，48～72h復查CT。血腫完全消退或少量殘留，給予拔除。

2 結果

2.1 手術平均時間20min 術后CT復查證實腦內血腫均有不同程度的縮小致基本消失，43例手術穿刺位置良好，2例位置欠佳經調整后滿意 。所有病例均平穩渡過圍手術期。血腫引流量平均為20～30ml。手術1w血腫清除率40/45(88.8%)。CT復查血腫消失或基本消失即拔除引流管。一般于5d左右拔管，最快者3d，最晚者7d拔管。

2.2 術后及隨訪 本組45例無死亡病例，無顱內感染病例。合并消化道出血26例，肺部感染31例，均治療后得到控制，再出血3例行開顱血腫清除術。術后意識狀態完全恢復30例，對存在意識障礙、及肢體偏癱患者給予高壓氧或(和)針灸康復治療，隨訪6個月按ADL分級法:I級15例;II級22例;III級5例;IV級3例，無死亡病例。

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見高致殘率、高死亡率的腦血管危重疾病［1］，其死亡率及致殘率與出血量、血腫部位、手術方法及合并癥的防治密切相關［2，3］。因為外科治療的目的是清除血腫，減輕神經組織損傷，最大限度恢復神經功能，多數學者認為手術治療要優于非手術治療［4，5］;而手術方法也由以前傳統的開顱血腫清除向微侵襲、微創傷的手術方法轉變。而血腫穿刺引流術是當前首選的微創手術方法。

與以往普通CT僅能進行水平掃描不同，64層螺旋CT可進行冠狀位及矢狀位掃描，可達到三維空間的各向同性，克服了原來冠狀位和矢狀位顯影質量不如軸位的缺點，同時較一般CT更薄的掃描間距，可以更清晰的辨別體表標志物、體表骨性標志物、重要功能區及血管與血腫的關系，為穿刺道的選擇提供依據。我科依靠64層螺旋CT三維成像技術實現了無立體定向設備下的精確穿刺。本組43例手術穿刺位置良好，2例位置欠佳經調整后滿意。

軟通道穿刺術使用改進后的成套穿刺器械，在臨床實踐中，我們體會有如下優點:(1)患者痛苦小、手術方法簡單、費用少、易為患者及家屬接受;(2)手術可在局麻下進行，對患者全身干擾小，特別適宜心肺功能差、不能耐受全麻開顱的患者;(3)手術不受場地限制，可在病房或CT室進行;(4)引流管質軟在通過腦組織時操作輕柔對腦組織副損傷小;(5)軟通道透明便于術后觀察引流量及引流管固定簡便，其上刻度便于觀察顱內壓變化及時調整引流袋高度;(6)接密封引流袋保證無菌，便于進行尿激酶溶栓排血并不產生虹吸現象，單向閥門避免血性液倒流。

手術適應證及手術時機的選擇對手術預后產生直接影響。我們選擇手術適應證考慮以下幾點:(1)基底節血腫或丘腦區血腫量≥20ml如血腫量較多已發生天幕疝或枕骨大孔疝不適于此術式;(2)GCS記分≥8分，中線結構＜1.0cm;(3)基底節區或丘腦出血破入腦室系統，腦室系統積血并擴張，可在行基底節血腫腔置管引流術的同時行腦室外引流術。高齡患者并發癥多的危重患者因不能耐受全麻手術可選擇軟通道微創介入血腫清除術。

由于腦出血在發病后20～30min即可形成血腫，1～2h達高峰，6～7h停止。血腫形成后對周圍腦組織機械性壓迫，導致局部微血管缺血性痙攣、梗阻、壞死;出血后6～7h血腫周圍開始出現血清滲出。血細胞分解的損害作用，使血腫周圍腦組織由近及遠地發生水腫、變性、出血、壞死。隨著時間的延長，這種繼發性改變不斷加重，甚至發生惡性循環。因此，血腫造成的不可逆損害多在出血后6h左右［6，7］。故我們把血腫穿刺的最佳時間設定為6～12h，此時手術不僅再出血率低，而且可解除血腫對腦組織的壓迫;打破出血后血細胞分解、腦組織水腫等一系列改變所致的惡性循環促進腦功能恢復，最大限度地減少腦組織損傷，以提高治愈率及患者生存質量［8～10］。

隨著社會經濟的發展，新型合作醫療的建立，多層CT的普及很多高血壓腦出血患者得到早期治療，而64層螺旋CT引導軟通道微創介入血腫清除術，操作簡單，定位準確，適用于任何年齡患者，能較快排出腦內血腫，迅速改善癥狀，遠期恢復良好，是治療腦出血較為有效的方法，同時縮短患者住院時間，減輕患者住院費用，值得臨床進一步推廣。

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