肥厚性硬腦膜炎16例臨床分析

劉新平， 張桂芬

肥厚性硬腦膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis，HCP)是一種以顱內(nèi)硬腦膜局灶性或彌漫性增厚和纖維化炎性反應為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見疾病，以慢性頭痛、多組腦神經(jīng)麻痹、小腦性共濟失調(diào)［1］為主要臨床表現(xiàn)。目前國內(nèi)對該病報道較少，認識不足，誤診率高，現(xiàn)回顧性分析16例HCP患者的病因、臨床表現(xiàn)、影像學特點及治療，提高臨床醫(yī)生對該病的認識，進而提高正確的診治率，改善患者預后。

1 臨床資料

一般資料:本院1998年1月～2010年12月收治的HCP患者16例，其中男性9例(56%)，女性7例(44%);男女比例1.29∶1;年齡19～68歲，平均47.2歲。臨床表現(xiàn):亞急性起病者2例，慢性起病者14例。首發(fā)癥狀為頭痛11例，視力障礙2例，頭暈1例，復視1例，意識障礙1例。臨床癥狀為頭痛16例(100%);腦神經(jīng)麻痹10例(63%)，其中受損的神經(jīng)為:外展神經(jīng)8例，動眼神經(jīng)6例，三叉神經(jīng)3例，視神經(jīng)、聽神經(jīng)各2例，滑車神經(jīng)、面神經(jīng)各1例;共濟失調(diào)4例(25%);頭暈3例(19%);意識障礙2例(13%);癲癇2例(13%)伴精神癥狀1例(0.06%)。既往史:副鼻竇炎2例，中耳乳突炎1例，顱腦外傷1例，小細胞肺癌1例。實驗室檢查:13例行腦脊液檢查，其中壓力增高3例(分別為350、270、230mmH2O)，而余 10 例均在正常范圍;9例腦脊液常規(guī)及生化有不同程度異常，其中細胞數(shù)增高6例(CSF細胞數(shù)13～38×106/L)，蛋白增高4例(0.49～2.3g/L);涂片行抗酸染色、墨汁染色、革蘭染色、囊蟲抗體等病原學檢查，均未見異常;病理學檢查均未見腫瘤細胞。16例血常規(guī)檢查中4例白細胞增高(白細胞數(shù)12.3～15.4×109/L)。血沉增高2例(分別為29mm/L及38mm/L)。12例行風濕3項、狼瘡全套、免疫全套、腫瘤12項檢查均未見異常。

2 神經(jīng)影像學檢查

頭部 MRI檢查使用 SIEMENS公司生產(chǎn)的ACANTO1.5T MRI，掃描序列包括 T1WI、T2WI、FLAIR、DWI。掃描層距1mm，層厚5mm，橫軸位取T1WI、T2WI、FLAIR 及 DWI序列，冠狀位和矢狀位取T1WI。16例患者均行頭部平掃+增強，增強掃描于注射造影劑后行橫斷面、冠狀面及矢狀面T1WI掃描。16例均見硬腦膜增厚強化，以小腦幕及大腦鐮多見，硬腦膜增厚呈非對稱性、非均勻性，多呈條帶狀或斑塊狀，小腦幕與大腦鐮的強化則表現(xiàn)為兩側(cè)呈軌道樣強化，中心線樣無強化區(qū)。其中累及小腦幕(10例)、大腦鐮(7例)、雙側(cè)鞍旁海綿竇區(qū)(6例)、大腦凸面硬腦膜(4例)、巖骨尖硬腦膜(3例)。硬腦膜增厚呈彌漫型(累及多個部位)10例，局限型6例，T1WI呈與腦皮質(zhì)相等或略低信號、T2WI呈低信號。4例伴發(fā)相鄰腦實質(zhì)損害，呈斑片狀長T1長T2異常信號影，增強后可見不規(guī)則強化。

3 治療及預后

16例患者均采用類固醇激素治療，地塞米松10～20mg qd靜滴1w或甲基強的松龍500～1000mg qd靜滴3～5d，再改強的松口服，逐漸減量至停用。3例患者同時使用抗生素。住院時間2w～1個月，所有患者癥狀均有好轉(zhuǎn)，頭痛減輕或消失(16例患者頭痛癥狀于用藥2～5d開始減輕，11例出院時頭痛消失)，腦神經(jīng)麻痹及共濟失調(diào)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。5例在治療過程中因激素減量、停藥而出現(xiàn)病情加重或復發(fā)，經(jīng)加大激素用量后癥狀改善。13例患者復查頭部MRI，增厚的硬腦膜明顯改善。

4 討論

病因:HCP的病因復雜，根據(jù)病因分為繼發(fā)性HCP(SHCP)和特發(fā)性HCP(IHCP)。特發(fā)性HCP無明確病因，有報道［2］指出特發(fā)性HCP多伴有免疫學指標異常，因此許多學者認為特發(fā)性HCP與免疫疾病存在共同的自身免疫發(fā)病機制［3］。繼發(fā)性HCP常繼發(fā)于一些感染性疾病，如中耳乳突炎、耳道炎、鼻竇炎、顱骨骨折;病原菌多見結(jié)核桿菌、念珠菌、梅毒螺旋體、銅綠假單胞菌、黃曲霉菌等，也有EB病毒感染導致HCP的報道［4］。病原菌直接或隨血液循環(huán)感染硬腦膜。但并非所有的繼發(fā)性HCP均能得到細菌學檢查證實。此外，繼發(fā)性HCP還見于顱內(nèi)腫瘤、膠原血管病(如POEMS綜合征，類風濕關節(jié)炎等)、再生障礙性貧血等。本組患者中合并副鼻竇炎2例，中耳乳突炎1例，顱腦外傷1例，小細胞肺癌1例，推測這可能是這些患者的致病因素。

臨床表現(xiàn):HCP可發(fā)生于任何年齡，50～60歲好發(fā)，其臨床表現(xiàn)因發(fā)生部位不同而各異。頭痛是最常見的癥狀，多為持續(xù)性，常為枕部或全頭部鈍痛，本研究中所有患者均出現(xiàn)頭痛。頭痛的原因為硬腦膜慢性炎性刺激或肥厚的硬腦膜壓迫靜脈竇影響靜脈回流導致顱內(nèi)壓增高［5］。其次為腦神經(jīng)麻痹，引起腦神經(jīng)麻痹的原因為炎癥損害營養(yǎng)顱神經(jīng)的血管和肥厚的硬腦膜直接壓迫腦神經(jīng)，視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)受累多見，故患者多出現(xiàn)眼部癥狀，如視力進行性減退、復視，有的則表現(xiàn)為眶上裂綜合征。小腦性共濟失調(diào)是因為小腦幕肥厚壓迫小腦腳所致。硬腦膜局部明顯肥厚，引起腦實質(zhì)受壓，可出現(xiàn)單癱、偏癱，也可有癲痛發(fā)作。硬腦膜肥厚引起硬膜竇狹窄，可繼發(fā)硬膜竇血栓形成，以上矢狀竇常見。本組患者中有10例出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹，4例出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)，均為相應部位硬腦膜增厚壓迫所致。此外少數(shù)患者還可出現(xiàn)意識障礙、精神異常等，還有罕見的以腦積水為主要表現(xiàn)。

輔助檢查:HCP的頭部CT多無異常表現(xiàn)，MRI對HCP的診斷非常重要，是臨床診斷HCP的依據(jù)，也是病變范圍和嚴重程度及評價療效的主要手段。MRI可見硬腦膜局部或彌漫性肥厚，病變在T1、T2相呈低信號或等信號，增強掃描可見強化，在T1像更明顯，強化影代表增生的纖維組織及炎性區(qū)域。局部硬膜肥厚病灶多位于小腦幕、雙側(cè)額部硬腦膜、大腦鐮等處，有時可出現(xiàn)硬腦膜及病灶周圍腦組織水腫。彌漫性硬腦膜肥厚可見線性或結(jié)節(jié)性強化，結(jié)節(jié)性強化表明硬腦膜肥厚不均等，可能與硬腦膜反復感染或不同部位感染程度不均有關，提示預后較差。病史較長的患者肥厚的硬腦膜可出現(xiàn)鈣化，CT在顯示鈣化方面有明顯優(yōu)勢。本組患者均行頭部MRI平掃，1例未見異常，其余15例可見小腦幕、大腦鐮等處局部或彌漫增厚，增強掃描后16例均可見強化。故對臨床懷疑肥厚性硬腦膜炎而頭部MRI平掃無異常時應行增強掃描，以免漏診。

診斷及鑒別診斷:HCP以中老年患者多見，多呈慢性或亞急性病程，臨床表現(xiàn)為原因不明的頭痛、多組顱神經(jīng)損害，可伴腦實質(zhì)損害癥狀。頭部MRI表現(xiàn)硬腦膜肥厚可明確診斷，硬腦膜活檢是診斷該病的金標準。本病應與下列疾病相鑒別:(1)各種類型腦膜炎:主要侵犯軟腦膜，MRI可見軟腦膜沿腦溝有增強效果，而硬腦膜炎病灶多局限于硬膜。(2)腫瘤:轉(zhuǎn)移瘤或斑塊型腦膜瘤可表現(xiàn)為沿硬腦膜生長而呈新月型增厚并強化，但病變多較局限，且不均勻，腦脊液檢查多有異常，轉(zhuǎn)移瘤一般多有原發(fā)癌病史，必要時可行腦膜活檢。

治療:根據(jù)病因進行針對性治療，繼發(fā)性HCP應結(jié)合病原學檢查及藥敏實驗結(jié)果選擇用藥，特發(fā)性HCP與自身免疫有關，目前多采用皮質(zhì)類固醇激素治療。皮質(zhì)類固醇激素常選用甲強龍、地塞米松、氫化可的松沖擊治療后逐漸減量。治療中過早減藥或停藥會造成病情復發(fā)或惡化。免疫抑制劑治療特發(fā)性HCP可選用咪唑嘌呤、環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤等，但副作用可能較大，有效性尚待證明。硬腦膜局部或彌漫性肥厚明顯，出現(xiàn)腦實質(zhì)或神經(jīng)受壓癥狀，可考慮手術治療。本組患者均采用激素治療，3例合用抗生素，取得較好療效，5例患者激素減量后癥狀復發(fā)，經(jīng)加大激素用量后癥狀緩解。

［1］Im SH，Cho KT，Seo HS，et al.Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis presenting with headache［J］.Headache，2008，48(8):1232－1235.

［2］韓燕飛，謝琰臣，王會剛.經(jīng)病理確診的肥厚性硬腦膜炎1例［J］.中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2011，18(1):66.

［3］Bhatia R，Tripathi M，Srivastava A，et al.Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis and dural sinus occlusion:two patients with long-term follow up［J］.J Clin Neurosci，2009，16(7):937 －942.

［4］Okuma H，Kobori S，Shinohara Y，et al.A case of hypertrophic pachymeningitis with prolonged headache，attributable to Epstein-Barr virus［J］.Headache，2007，47(4):620 － 622.

［5］Hosler MR，Turbin RE，Cho ES，et al.Idiopathic hypertrophic pachymeningitis mimicking lymphoplasmacyte-rich meningioma［J］.J Neuroophthahnol，2007，2:95 －98.