闌尾杯狀細胞類癌10例臨床病理分析

陳金平

(寧波市中醫院,浙江 寧波 315031)

杯狀細胞類癌是發生在闌尾的一組少見類型的腫瘤。其來源是一大類分布于闌尾黏膜的可以產生肽類或胺類激素細胞,這類細胞屬于彌散神經內分泌系統(diffuse neuroendocrine system,DNS)。對這類腫瘤的診斷除了依據其特征性的組織學表現外,還要利用各種方法找到其胞質內的神經內分泌顆粒(neuroendcrine granule,NEG)。目前,最常用的幾種免疫組化標記物為CgA,Syn,CD56等。現通過觀察10例該類腫瘤的病理形態學特點,運用免疫組化方法探討其診斷、治療、預后及相關問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自1998～2010年本院病理診斷為闌尾杯狀細胞類癌的闌尾腫瘤,篩選經免疫組化染色至少有一種神經內分泌標記陽性者,共10例。男4例,女6例,年齡37～ 79歲,平均49.6歲。

1.2 方法 復查每例HE切片,選擇具有代表性區域切片所對應的蠟塊,留做免疫組化之用。免疫組化采用SP法 ,所用一抗CgA、Syn 、CD56、Ki-67 均為福州邁新生物技術開發有限公司產品。

1.3 結果判斷 CgA和Syn陽性為瘤細胞胞漿內出現棕黃色顆粒；CD56陽性為包膜或胞漿著棕黃色,陰性為無著色；瘤細胞陽性10%～25%為(+),26%～50%(++),＞51%為(+++)。Ki-67陽性著色為胞核,計數Ki-67時要求至少500個細胞,并計算陽性細胞所占比例。

2 結 果

2.1 大體標本 闌尾長5～7cm,闌尾尾部增粗,管腔直徑(3±1)cm,闌尾表面呈暗紅色,切開闌尾腔內見少量炎性滲出物,闌尾肌層局部稍增厚,有2例闌尾肌層彌漫增生并與周圍組織有粘連,切面灰白,質地中等。

2.2 組織學形態及類型 腫瘤長徑0.5～5.5cm,平均(1.5±1)cm。腫瘤細胞排列呈巢狀或彌漫分布,浸潤性生長方式,瘤細胞大小形態較一致,胞漿豐富,核偏位,形如“印戒”細胞,多位于黏膜下及肌層,晚期可浸潤至漿膜層或漿膜外組織,甚至轉移。按WHO(2010)分類[1]Ki-67＜2%應歸為神經內分泌瘤一級[NET G1(carcinoid)],＞2%可歸為神經內分泌瘤二級[NET G2(carcinoid)]。本組8例類癌歸為NET G1(Ki-67為0.5～1%),2例歸為NET G2(Ki-67分別為3%、5%)。見第467頁圖1～3。

2.3 免疫組化 Syn陽性7例,CgA陽性9例和CD56陽性3例,Ki-67僅表現核的增殖指數,非類癌特異性抗體,故不討論。

2.4 隨訪與預后 本組10例中6例進行了隨訪。手術方式∶6例均為單純闌尾切除,分別隨訪12、18、24、36、72和120個月,均存活,其中2例分別于術后第2、第3年復發,此2例均為大腫塊(長徑分別為3cm及4cm),且浸潤至漿膜層,復發后行腫塊+右半結腸切除術,隨訪至今未再復發；其余4例均為黏膜下及肌層中的小腫塊(長徑0.5～1.5cm),僅行單純闌尾切除,隨訪1～6年未見復發,預后良好。

3 討 論

闌尾類癌是依增生→異型增生→腫瘤的順序發生,當增生的腫瘤結節長徑＞0.2cm或浸潤至黏膜下層時則具備了類癌的診斷標準[2]。闌尾杯狀類癌與闌尾其它類癌一樣缺乏特異癥狀及體征,在術前幾乎為零確診概率,但患者出現臨床癥狀時病程已至晚期,多為肝廣泛轉移。闌尾類癌多以急、慢性闌尾炎行闌尾常規切除或在腹腔其他手術時附帶闌尾切除,術后經病理確認。本組表現為急性轉移性右下腹疼痛伴發熱3例,長期反復右下腹隱痛伴慢性腹瀉5例,無任何明顯臨床癥狀體檢偶爾發現2例,說明闌尾類癌生長過程緩慢,可能阻塞闌尾腔繼發急、慢性炎癥,或者引起闌尾膿腫。臨床僅有急慢性闌尾炎或闌尾膿腫的癥狀和體征。X線鋇灌腸、CT等對闌尾類癌的早期診斷意義不大,B超有一定的診斷價值。測定尿5羥吲哚乙酸、尿組胺及血清5羥色胺有一定的參考意義。因此闌尾類癌早期診斷困難,術中仔細檢查和快速冰凍切片是正確診斷的兩個關鍵因素[3-4]。

杯狀細胞類癌腫瘤細胞呈巢狀排列或彌漫分布,浸潤性生長方式,瘤細胞大小形態較一致,胞漿豐富,核偏位,形如“印戒”細胞,多位于黏膜下及肌層,因此形態上與印戒細胞癌很難鑒別。但闌尾印戒細胞癌多為轉移的,主要來自胃腸,原發罕見且黏膜面可見移行過渡區,結合免疫組化及臨床病史鑒別不難。根據細胞增生比例(細胞核分裂計數和Ki-67指數)將腫瘤分為三級(G1-3)[1,5]。第一級(G1)∶核分裂＜2/10高倍視野和/或Ki-67指數≤2%；第二級(G2)∶核分裂 2～20/10高倍視野和/或Ki-67指數 3%～20%；第三級(G3)∶核分裂＞20/10高倍視野和/或Ki-67指數＞20%。本組10例杯狀細胞類癌中8例屬于神經內分泌腫瘤G1,2例屬于神經內分泌G2。

與印戒細胞癌的鑒別診斷∶1)印戒細胞癌轉移的病程短,短期就可形成較大腫塊,常伴有壞死,局部常可見到粘液巢(尤其腹腔轉移),而杯狀細胞類癌病程長,無壞死,看不到粘液巢；(2)印戒細胞癌常伴有強烈的纖維間質反應,仔細看胞漿內常可看到粘液聚集,而杯狀細胞類癌只有輕微的纖維間質反應,胞漿內看不到粘液聚集；(3)印戒細胞來源于上皮,多數轉移來源于胃腸,胃腸鏡一般可以發現胃腸黏膜有原發灶,闌尾杯狀細胞類癌來源于闌尾黏膜下及肌層,黏膜面一般完好；(4)印戒細胞癌常伴有嚴重的炎癥反應,而杯狀細胞類癌炎癥反應輕微；(5)免疫組織化學方面,印戒細胞癌CKpan,EMA強陽性,Syn,CgA,CD56陰性；杯狀細胞類癌CKpan,EMA多為弱陽性,Syn,CgA,CD56強陽性。因此,印戒細胞癌和杯狀細胞類癌兩者只要在鏡下仔細觀察,結合臨床病史和免疫組織化學檢查還是可以鑒別的。

此病早期容易漏診,尤其是腫瘤長徑＜0.5cm時。漏診的原因主要為∶取材醫生多為低年資醫生,往往認為是闌尾炎切除,缺乏經驗,取材隨便,很難取到腫瘤部位；加上腫瘤過小,如再加上制片不好,炎癥反應重,往往以為是組織細胞而漏診。因此作者認為對可疑闌尾標本,取材要每間隔0.5cm橫切闌尾,注意觀察闌尾壁,肌層增厚處應多取材(≥3塊)；不要輕易放過HE鏡下見到可疑的印戒樣細胞,最好加做免疫組化。

對于微小(長徑＜1.5cm)杯狀細胞類癌且未浸潤至外膜,未見脈管瘤栓的,臨床多采用單純闌尾切除術,本組隨訪預后都較好,未見術后復發及死亡病例；但長徑＞3cm,腫瘤細胞浸潤至漿膜層,臨床僅采用單純闌尾切除的患者預后較差,本組2例3年內均復發。復發后施行腫塊+右半結腸切除術+區域淋巴結清掃,隨訪至今未再復發。故腫瘤大小、是否浸潤至外膜,有無淋巴結和遠處器官轉移及治療方式是影響杯狀細胞類癌預后的重要因素。

[1]Solcia E,Capella C,Klopplla G,et al.Endocrine tumours of the gas-trointesetinal tract.In∶solcia E,Kloppel G,Sobin LH,eds.World Health Organization international histological classification of endocrine tumours.ed2.Lyon∶IARC Press,2010∶61

[2]Van Eeden S,Quaedvlieg P F,Taal B G,et al.Classification of low-grade neuroendcrine tumors of midgut and unknown origin.Hum Pathol,2009,33(11)∶1126

[3]Capella C,La-Rosa S,Uccella S,et al.Mixed endocrine-exocrine tumors of the gastrointestinal tract.Semin Diagn Pathol,2008,17(2)∶91

[4]陳道瑾,甘毅.闌尾類癌的研究及治療進展.中國現代手術學雜志,2005,9(4)∶317

[5]oyana T N,Xiang J,Senthilselvan A,et al.The spectrum of neuroen-docrine differenttiation.among.gastrointestinal.carcinoids.importance.of.histologic.grading,MIB-1,CD56,and syn immunoreactivity.Arch Pathol Lab Med,2009,124(4)∶570