全胸腔鏡肺葉切除治療肺部疾病體會

楊明磊 趙國芳 董彩軍 鐘 海 杜學奎

(寧波市第二醫院,浙江 寧波 315010)

應用電視胸腔鏡技術(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)進行肺葉切除術是近年來微創胸外科的熱點[1-4],作者自2009年3月～2011年7月對71例患者完成了全電視胸腔鏡下肺葉切除手術,效果良好,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共71例,男 54例,女17例,年齡15～81歲,平均(45.6±16.7)歲,肺癌49例,支氣管擴張癥5例,肺結核球6例,炎性假瘤8例,肺隔離癥2例,肺曲菌球病1例。入選標準∶(1)病理證實(包括術中冰凍)、術前臨床分期為Ⅱb期以內的非小細胞肺癌,及部分腫瘤較大的T3N1MO(Ⅲa期)；(2)位置鄰近肺門無法楔形切除、也無法排除惡性可能的肺部孤立結節或磨砂玻璃樣陰影；(3)內科治療無效、局限于肺葉的良性疾病或先天性疾病。

1.2 手術方法 所有患者均采用雙腔氣管插管,靜脈吸入復合全身麻醉,健側臥位,單肺通氣。采用30°胸腔鏡頭,取4個切口,第一切口為觀察孔,上葉切除中選擇在腋中線第7肋間,下葉選擇在腋中線第7或第8肋間,長度1.5cm；主操作孔為第二切口,選擇在鎖骨中線第4肋間(男性)或第5肋間(女性),長度約2cm；第三、四切口為輔操作孔,其中一個在肩胛下角線第8或第9肋間長度約2cm,另一個在腋中線第3肋間,長度均約3～4cm,切除的肺葉多經此切口取出,肺葉較大者尚需適當延長此切口以便取出。肺葉切除時主要遵循劉倫旭等[5]提出的單向式全胸腔鏡肺葉切除流程。右上肺∶上肺靜脈—上肺動脈尖前支—上葉支氣管—其余各支動脈—肺裂；左上肺∶左上肺靜脈—上葉支氣管—各動脈分支—肺裂；切除下肺時,先切開左下肺韌帶至下肺靜脈,將肺牽向胸頂方向,之后按肺門部結構出現順序逐個處理,下肺靜脈—下葉支氣管—下葉肺動脈—肺裂；右肺中葉∶中葉靜脈—中葉支氣管—中葉動脈—肺裂。但根據患者具體情況,對于那些肺裂發育較好的患者,不一味套用單向式的手術程序,而是將“單向式”與常規肺葉切除術式相結合,靈活的處理肺動脈及支氣管。操作過程中主要使用腔鏡專用卵圓鉗牽拉肺,暴露解剖部位,以超聲刀、電凝鉤、無損傷金屬圓頭吸引器、腔鏡專用血管鉗進行解剖、分離,以鈦夾、Hem-locker、腔鏡線型切割縫合器處理血管、支氣管及肺裂。肺癌者常規清掃淋巴結,對部分患者常規作支氣管切緣快速病理檢查。

2 結 果

71例均在全胸腔鏡下順利完成手術,其中右上肺葉切除18例,右中葉切除4例,右下肺葉切除16例,右中上肺葉切除2例,左上肺葉切除20例,左下肺葉切除10例,左全肺葉切除1例,包括10例為胸腔粘連,其中 4例為胸腔廣泛粘連(范圍超過80%),均在胸腔鏡下完成粘連分離及肺葉切除。

手術時間為 65～360分鐘,平均(168±85)分鐘,包括術前無病理診斷者的術中楔形切除及等待冰凍病理切片檢查的時間；出血量50～800mL,平均(223±265)mL；淋巴結清掃的組數 5～8組,平均(6.5±1.8)組,淋巴結數量5～45枚,平均(13.5±7.2)枚；術后總胸腔引流量為200～1500mL,平均(561±286)mL；保留胸腔閉式引流管4～14天,平均(6.8±2.9)天；除1例術后出現肺部感染的患者外,余患者術后住院時間6～15天,平均(9.4±4.0)天。

全組患者術后切口疼痛輕微,一般在術后第1～2天均可下床活動并有效咳痰；除1例胸腔廣泛粘連者出現持續漏氣、至術后14天方拔胸管,1例81歲患者術后4天并發肺部感染、呼吸衰竭,予呼吸機輔助呼吸外,無其它圍術期并發癥發生。

全組無術后早期(30天內)死亡；遠期死亡1例(上述81歲患者),死于肺部感染、呼吸衰竭。術后遠期隨訪1～28個月,多數患者于術后3個月后手術切口部位即無明顯的疼痛。

3 討 論

術后疼痛被認為是導致術后肺不張、肺炎、膿胸甚至心律失常的主要誘因。全胸腔鏡下肺葉切除完全摒棄了開胸器的使用、肋骨的撐開和大范圍的胸部肌肉切開,手術器械通過肋間隙軟組織的自然寬度進入胸腔,術者自始至終在監視器顯示下進行非直視操作,最大限度地減少了術后疼痛,并由此降低了相關并發癥[6-7]。

單向式全胸腔鏡肺葉切除的手術方法、手術層次遞進、思路清晰,便于初學者的學習和掌握,在開始的40例中也按照此手術方法進行學習。但是隨著操作的熟練,發現對肺裂發育不全的患者及右上肺葉切除、右中葉切除,單向式的方法存在很大的優勢。而單一方向操作時其前方存在一定盲區,對于肺裂發育良好的病例,不應一味盲目的追求“單向”。對于肺裂良好的病例,行下肺葉切除、左上肺葉時稍做改進∶即行左上肺葉切除時,處理好靜脈后,盡量先解剖匯總區處理后段、舌段動脈,后再斷支氣管,最后再處理其余左上肺動脈各分支；行下肺切除,處理完靜脈后,盡量先解剖匯總區解剖背段及基底段動脈各分支,最后再斷支氣管。作上述改進后,發現手術層次更加清楚,操作更加便捷,有1例右下肺隔離肺患者,按照上述方法,僅65分鐘即完成手術。

胸腔粘連以往被認為是胸腔鏡手術的相對禁忌證。粘連可分兩種,一種是致密的,一種是非致密的,對非致密粘連,只要耐心、仔細的操作,無需中轉開胸。本組中4例患者胸腔內大面積的粘連,其中2例胸腔內幾乎完全粘連,另2例粘連面積達80%,不過粘連均不十分致密,以上4例患者,在做好各切口后,伸入手指鈍性游離出各切口間的一小片區域,然后再在胸腔鏡下完成其它部位粘連的松解,分離中均未出現明顯的出血。由于胸腔鏡的放大作用、且可多角度觀察,在分離粘連時可以更細致地顯示手術部位的解剖細節,可能優于常規開胸。

肺血管的處理是手術成敗的關鍵。對于肺靜脈及直徑≥5mm的肺動脈都使用腔鏡線形切割縫合器切斷縫閉,直徑在5mm以下的動脈,常以Hem-locker夾閉。除本組71例在全腔鏡下完成肺葉切除外,同期也有4例因術中出血而中轉常規開胸,多發生在開展胸腔鏡的早期。其中2例其實是小的分支血管出血,現在回顧此2例手術錄像,覺得大可不必中轉開胸；另2例中轉開胸者均與使用Hem-locker不慎有關,其中1例出血原因是Hemlocker松動、滑脫致出血,1例是因Hem-locker的“倒鉤”勾破肺動脈致出血。目前常規的處理方法是,盡量Hem-locker一次“到位”夾閉血管,避免多次“進出”尋找最佳夾閉部位,以防止其“撕破”血管；處理動脈時,在近心端上1個Hem-locker,遠心端直接用超聲刀切斷,這樣處理動脈殘端是安全可靠的。近期,對4例術中肺動脈出血采取鏡下縫合止血,或Hem-locker夾閉止血,均獲成功,避免開胸止血。但不管怎樣,若有腔鏡下難以控制的出血,應當毫不猶豫開胸止血。

文獻報道認為,胸腔鏡下淋巴結清掃并不困難,能夠達到根治性切除,而且與常規開胸組相比淋巴結清除率及清掃范圍無明顯差異[8-10]。作者體會在腔鏡下清掃左肺第4組淋巴結,右肺第5、第6組淋巴結需一定技巧。本組患者淋巴結清掃的組數平均6.5組,清掃的數量 5～45枚,平均13.5枚,結果尚滿意。

完全電視胸腔鏡下肺葉切除、或加淋巴結清除術對于肺的良性病變及肺癌是一種安全可行的手術方法,其手術切口小、創傷小、恢復快,患者近期和遠期疼痛輕、生活質量高,值得臨床廣泛應用。

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