慢性阻塞性肺疾病穩定期肺康復治療的新進展

孫大友(綜述 ) 謝家政(審校)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pu lmonary disease,COPD)是以不完全可逆的氣流受限且進行性發展為特征的疾病,是一種臨床常見病,其發病率和病死率均在上升,預計到 2020年,該病將成為全球第 3位致死病因及第 4位社會經濟負擔[1]。目前尚無根治療法[2]。肺康復治療是一項被廣泛認可的非藥物治療措施。肺康復治療在慢性肺疾病治療中的效果和科學性已被證實,它可改善患者的呼吸困難,提高運動耐力及生活質量,改善患者心理障礙及社會適應能力[3]。美國胸科學會和歐洲呼吸學會對肺康復的評價為:“肺康復是針對有癥狀及日常活動能力下降的慢性呼吸系統疾病患者的有效治療方法。這是一項有循證醫學證據、多學科、全面干預的治療方法,結合個體化的治療。肺康復治療旨在減輕癥狀、改善機體功能、增加參與、通過穩定或逆轉疾病發展降低醫療費用。”國際上,歐洲共同體和發達國家早已注重社區醫療干預、健康教育及醫療知識普及,施行減少急性發作和住院率、節省醫療費用的新的 COPD管理模式[4]。全面的肺康復治療包括:患者病情評估、健康教育及心理社會支持、運動訓練、呼吸肌訓練、長程氧療、營養治療等。其中健康教育和運動訓練是基礎和必需的[5]。

一、病情評估

開始肺康復治療之前應結合患者的主觀指標,包括患者的日常生活能力、主訴癥狀、呼吸功能障礙程度、抑郁程度以及社會支持等對COPD患者進行病情評估。目前臨床上采用日常生活活動能力量表(activities of daily living scale,ADL)、Barthel指數量表評估患者康復前、后的日常生活活動能力狀況;采用 Brink等創制的國際通用的老年抑郁量表評估患者對生活的感受、對未來及生命的看法;國際常用圣·喬治呼吸問卷或COPD生存質量問卷評估 COPD患者的生活質量。

二、健康教育及心理社會支持

健康教育及心理社會支持是 COPD肺康復的核心要素之一,日益受到重視。健康教育內容包括:COPD基礎知識教育,讓患者了解 COPD的相關知識;加強控煙意識。指導患者進行正確的康復鍛煉;制定合理的營養膳食,講解營養不良的危害性和提高營養水平的重要性;加強患者及其家屬在氧療及呼吸肌輔助通氣方面的健康教育[6],指導患者正確應用抗生素、支氣管擴張劑及止咳祛痰藥物。Bourbeau等[7]研究強調,肺康復的健康教育需要多種干預方式和干預水平的結合。Bosch等[8]研究認為,院外健康教育可以提高輕、重度COPD患者運動能力及健康狀態,改善 BODE指數(B為體重指數,O為氣流阻塞,D為呼吸困難,E為運動能力)與一些其他預測病死率的重要參數。COPD患者由于長期受疾病折磨,病情反復發作,進行性加重,常對治療失去信心,表現為抑郁或煩躁。Ninot等[9]報道,心理社會支持能減輕患者的焦慮和抑郁,改善患者的應對策略、自主性及社會參與感。

三、運動訓練

運動訓練是 COPD患者肺康復訓練的核心。眾多證據提示 COPD患者存在骨骼肌功能障礙,原因可能與低氧血癥、高碳酸血癥、炎癥反應[10]、營養不良及氧化應激[11]、電解質紊亂、貧血、心力衰竭及激素水平下降有關[12]。有研究提示經過耐力訓練后氧化酶活性升高,通氣的需求量和血液中乳糖含量成比例下降[13]。Velloso等[14]證明 COPD患者長時間臥床或活動能力明顯受限致使最大攝氧量呈進行性下降,他們認為制動后肌力和耐力顯著下降可使心肺功能隨之減退。并且這種心肺適應的恢復速度慢于去適應發生的喪失速度,而這種去適應又引起活動能力進一步下降形成惡性循環。運動訓練可在一定程度上阻礙這種去適應現象,部分恢復心肺適應性,增強生活的自信心。這些活動包括步行、踏車、廣播操、太極拳等,能增加肌肉活動和增強呼吸功能。病情嚴重患者,可先進行上肢的協調活動,然后漸漸增加活動量,如可先從洗漱開始,然后再慢慢增加活動程度與范圍,循序漸進。鼓勵患者咳嗽,用力呼氣以促進分泌物清除。多項隨機對照試驗表明上下肢鍛煉均有益于COPD患者的臨床恢復,其中下肢訓練尤為重要。Fom agnoli等[15]為了評價下肢康復行走訓練的效果,對 20例 COPD患者進行肺康復訓練,在訓練開始和結束均進行 6 m in步行距離、Borg評分。結果患者的 6m in步行距離提高了 10m,Borg評分下降了 1個單位。國內賀中臣報道[16]步行鍛煉可加強骨骼肌收縮力和呼吸肌群的協調功能,改善肺功能。

四、呼吸肌鍛煉

COPD患者存在呼吸肌力和/或耐力不同程度的減低致其呼吸困難與呼吸肌力減退有直接的關系,提高呼吸肌的肌力包括二氧化碳過度通氣鍛煉和吸氣阻力呼吸,具體為主動呼氣、深慢呼吸、縮唇呼吸、放松治療、特殊體位、吸氣肌訓練及腹式呼吸,能達到降低胸廓的過度充氣,增加氣體交換,增加呼吸肌的力量、耐力和優化胸腹運動模式的目的[17]。劉占祥等[18]對74例緩解期COPD患者進行 6個月呼吸訓練證實治療組肺活量、用力肺活量、第 1 s用力呼氣容積、用力呼氣峰流速、25%肺活量最大呼氣流量增加,殘氣量、殘氣 /肺總量%較對照組減低。

1．腹式呼吸鍛煉

呼吸是通過胸廓和膈肌運動進行的,在平靜呼吸時膈肌作用占 60%～80%。COPD患者由于肺過度充氣,膈肌下降且變平,活動減弱,致使出現呼吸淺快、胸腹反常呼吸等。腹式呼吸鍛煉目的在于改變患者的淺快呼吸為深慢有效呼吸,利用腹肌幫助膈肌運動。患者取仰臥位 (也可取坐位或站位),墊好枕頭,全身肌肉放松,將左手平放在上胸部,右手放在腹部,讓腹部肌肉放松,吸氣時,用鼻子吸,膈肌收縮使腹部隆起,同時右手隨腹壁隆起而輕輕上抬;呼氣時則縮唇緩慢吐氣,右手輕壓腹部,如此做深而慢的呼吸動作,有助于增加肺通氣量。但應保持適當的呼吸頻率(14～16次/m in)和呼吸深度,每次練習 2～3 m in,呼氣時間:吸氣時間為 2∶1或 3∶1。如果感到疲勞、胸悶、頭暈和手發麻則表示鍛煉過度,應當及時休息,調整鍛煉強度。對有急性感染或有心肺衰竭者應暫停呼吸鍛煉。

2．縮唇呼吸

COPD患者勞累獲過度活動后,常會氣喘吁吁,即張口吸氣,繼而口唇收縮如吹口哨,緩緩將氣體呼出,這是一個很自然的反應,這樣能使呼吸道保持通暢,防止過多氣體潴留在肺內,提高呼吸效率,因而可采用這一方法進行鍛煉。在縮唇鍛煉過程中,呼氣時口唇縮小,呈吹口哨狀,慢慢將肺內氣體輕輕吹出,每次呼氣持續 4～6 s,然后用鼻輕輕吸氣。每天練習數次,每次 5～10m in。

五、氧療

COPD患者因氣流受限,長期缺氧,會引起全身各臟器功能損害,如心、腦、肝、腎等。近年來研究發現,COPD患者進行長期家庭氧療(Long-te rm oxygen therapy,LTOT),可以改善血流動力學、降低肺循環阻力、增強運動耐力、改善精神狀態、提高生活質量、提高生存率。COPD長期家庭氧療的指征為:緩解期或當急性加重期呼吸衰竭經治療已穩定 3～4周,動脈血氣分析顯示 PaO2＜55mm Hg或 SaO2＜88%,或是PaO2在 55～59 mm Hg,但有肺動脈高壓、高碳酸血癥、肺心病、紅細胞增多癥或嚴重夜間低氧血癥者。通過鼻導管吸氧,流量 1．5～2．5 L/m in(通常 2 L/m in),吸氧時間最好每天能保持在 15 h以上,包括睡眠時間。持續吸氧比間斷吸氧好,晚間吸氧濃度可適當增加。目標是使這些患者達到 PaO2＞60 mm Hg或 SaO2＞90%。有資料顯示長期氧療者的 5年生存率比沒有氧療者增加 1倍,運動耐力方面也有顯著的提高[19]。長期家庭氧療可糾正腦皮質慢性缺血缺氧,顯著改善老年 COPD患者的認知功能[20]。

六、營養支持

營養低下是病情及健康狀況惡化的一個獨立預測因素,許多穩定期 COPD患者存在不同程度營養不良,COPD病情加重時營養狀況往往惡化,表現為脂肪減少,肌肉萎縮以及內臟蛋白減少,其中肌肉萎縮表現最為明顯。Ferreira等[21]回顧分析 36個關于營養支持治療的隨機對照試驗,治療前后營養以及肺功能指標相比較,那些營養狀況得到改善的COPD患者,其肺功能指標有顯著性提高。國內張敬偉等[22]報道 96例穩定期COPD患者營養狀況分析提示 COPD患者營養不良的危害性大,成為 COPD患者預后的一個重要因素。任立新等[23]報道營養支持治療能提高 COPD緩解期患者的免疫力,增加呼吸肌收縮力,改善缺氧,使患者氣促癥狀減輕。COPD患者應給予高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,因為過高的碳水化合物飲食可促使體內二氧化碳生成過多,從而加重呼吸衰竭。

七、展望

綜上所述,對于 COPD患者的肺康復治療研究已被廣泛重視并取得了明顯的效果,但仍然存在一些難點,如患者氧療依從性較差、呼吸康復鍛煉不能堅持。運動訓練的運動強度定量、運動方式、監測指標、評價指標均有待統一。因此,尋找和開拓最適合于穩定期 COPD患者長期有效的肺康復治療方案及科學的肺康復效果評價方法,仍是目前穩定期 COPD患者肺康復治療中急待解決的問題。

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