經支氣管鏡氬氣刀治療氣道狹窄臨床觀察

穆德廣 金發光 傅恩清 謝永宏 李王平 南巖東 孫瑞琳

氣道狹窄是臨床常見的病癥，其病原有良惡性腫瘤、結核、炎性肉芽腫等。嚴重的氣道狹窄可導致患者出現藥物無法緩解的呼吸困難。為改善患者的臨床癥狀和生活質量，近年來臨床采用支氣管鏡下微創技術對患者進行治療［1-2］。氬氣刀又稱氬離子凝固(argon plasma coagulation，APC)，是一種應用高頻電流將氬氣電離，以非接觸方式達到組織凝固的方法。我科采用APC治療氣道狹窄，取得較好的臨床療效，現報道如下。

對象與方法

一、研究對象

2008年4月至2010年4月對140例氣道狹窄患者進行了APC治療。其中男90例，女50例，年齡17～79歲，平均54歲。患者的病因情況主要包括:①氣管、支氣管原發性惡性腫瘤99例，其中原發性氣管癌7例，支氣管肺癌90例，肉瘤2例;②轉移性惡性腫瘤15例，其中食管癌8例，甲狀腺癌2例，腎癌3例，結腸癌2例;③氣管、支氣管良性腫瘤2例，其中支氣管平滑肌瘤1例，脂肪瘤1例;④肉芽腫病變31例，其中結核性肉芽腫21例，霉菌性肉芽腫3例，韋格內氏肉芽腫3例，支氣管向心性肉芽腫4例。

按管腔狹窄程度分級，狹窄度超過2/3為重度狹窄，1/3～2/3為中度狹窄，1/3以下為輕度狹窄。140例患者中重度狹窄占32%，中度狹窄46%，輕度狹窄22%。臨床均表現為不同程度的咳嗽、喘鳴、呼吸困難。

二、儀器

德國ERBE APC 300型氬等離子體凝固器;ET260電子支氣管鏡(日本Olympus公司):外徑5.9 mm，活檢操作孔道直徑為2.8 mm;氬氣刀導管(德國ERBE公司):為塔夫倫管，直徑2.0 mm，長度1500 mm。

三、術前準備

患者術前常規禁食3小時，2%利多卡因5 ml霧化吸入局部麻醉。所有患者術前均行胸部CT檢查，對于嚴重狹窄病例加做病灶局部CT薄層掃描，以了解支氣管走行及病變周圍情況。

四、操作方法

將電極片黏貼于患者一側小腿，與皮膚緊密接觸。連接氬氣刀導管、橡膠電極板，接上電源，打開開關。氬氣刀治療過程中予心電、血氧飽和度監護，停吸氧。支氣管鏡直視下，應用氬氣刀，調節氣流速度為0.3～2.0 L/m，輸出功率20～40W。經操作孔道導入APC導線至病變部位，導管伸出支氣管鏡前端1～1.5 cm，并距離病灶上方約0.5 cm處，腳踏電凝開關進行治療，每次2～3 min，后退APC導管，觀察局部治療情況，病灶表面泛白、泛黃甚至出現黝黑樣壞死和結痂，壞死組織較多時，用活檢鉗或異物鉗鉗除?？煞磸投啻沃委煟看沃委熆倳r間30～60 min，每周1～2次。

五、療效判斷

根據患者治療前后的主要癥狀、體征緩解情況，胸片或胸部CT掃描、支氣管鏡復查觀察病灶大小、氣道通暢情況為療效判斷依據，氣道狹窄的療效標準參照文獻［3］;①顯效:腔內病灶完全清除，氣道恢復通暢;②部分有效:超過50%的狹窄管腔重新開放;③輕度有效:管腔狹窄改善不足50%，但患者自覺癥狀改善;④無效:未能改善管腔通暢狀態，臨床上無主觀和客觀改善的證據。

結 果

一、APC治療氣道狹窄的療效評價

140例患者共進行了456次APC治療:20例1次，80例2～4次，40例4次以上。療效評價:顯效62例 (44.3%)，部分有效55例 (39.3%)，輕度有效23例 (16.4%)，總有效率為100%。咳嗽、呼吸困難、咯血癥狀消失或不同程度改善，原有阻塞性肺炎、肺不張好轉或消失。

二、并發癥

患者在治療過程中和治療后，均可以耐受治療，未出現出血、穿孔、縱膈氣腫等并發癥。由于操作時間較長，部分患者術后出現咽喉疼痛。治療后均有局部組織水腫、纖維素樣滲出形成膜狀壞死物，容易導致氣道狹窄加重，故術后應再次支氣管鏡檢查清除壞死組織。1例晚期中央型肺癌患者治療后出現氣促加重，經支氣管鏡檢查，發現病灶表面壞死物脫落堵塞支氣管，清除壞死物后呼吸困難消失。

討 論

道狹窄大多是由氣道內新生物阻塞或氣道外壓造成，主要是由各種良、惡性腫瘤(包括轉移瘤)、肉芽腫病變、氣管、支氣管結核等造成。氣道狹窄以往大多采用手術治療，但是，許多患者在診斷時已失去手術機會，大多由于呼吸道梗阻窒息死亡。近年來，隨著介入性肺臟病學技術的開展，為氣道狹窄的治療提供了新的有效方法［4-5］。我科采用經氣管鏡下氬氣刀治療氣道梗阻性狹窄，從本組治療結果看，104例患者中，總有效率為100%，進一步證明介入性肺臟病學技術是目前解決氣道狹窄行有效的方法。

氬氣是一種惰性氣體，在高頻電流作用下氬氣發生電離，產生的氬離子束具有導電性，通過單極技術使其從高頻輸出電極均勻流向組織，并以非接觸方式集中于與之最接近的點上，引起局部高溫凝固效應使組織失活和止血，產生治療效應［6］。該方法適用于氣管、支氣管壁的良、惡性病灶及由此產生的氣道狹窄。APC治療不與病灶直接接觸，探頭不易被壞死物黏附，氬氣刀引起的凝固更為表淺，組織穿透較淺，僅為3～5 mm，故安全性更高。近年來，隨著肺臟介入技術使用增加，并發癥亦呈增加趨勢［7］。在本組治療中，患者均可以耐受治療，未出現出血、穿孔、縱膈氣腫等并發癥，說明經氣管鏡氬氣刀治療氣道狹窄安全性高。

在APC治療中我們體會到:①治療時導管要伸出支氣管鏡插入部前端1 cm以上，以鏡下見到導管黑色環行標志為宜，以防噴出的高溫氣流損傷支氣管鏡;②氬氣刀治療時探頭不需與病灶接觸，因此導管前端可距病灶0.5～1 cm左右。若距離病灶過遠將影響APC治療療效。若距離過近，壞死物易黏附導管。如壞死物阻塞導管噴頭應及時清除，否則將影響氬氣流量和治療效果;③治療后創面均有不同程度的腫脹，纖維素樣滲出物與壞死組織形成膜樣物粘于管壁，容易致管腔狹窄加重，因此操作時盡可能盡量清除壞死組織。清除壞死組織頗為費時，在局麻下長時間操作，患者難以配合，故對于病變范圍較廣泛的病例，需分次治療。術后2～3 d需復查支氣管鏡，了解氣道局部病灶治療情況并及時清除壞死組織;④氬氣刀治療時一般不能吸氧濃度過高，以防遇高頻電流點燃后傷及氣道。

1 Lee P，Kupeli E，Metha AC.Therapeutic bronchoscopy in lung cancer:laser therapy，electrocautery，brachytherapy，stents ，and photodynamic therapy［J］.Clin Ches Med，2002，23(1):241-256.

2 金發光，劉同剛，謝永宏，等.纖維支氣管鏡介入在各型氣管、支氣管結核治療中的作用探討［J］.中國內鏡雜志，2005，11(9):904-906.JIN Fa-guang，LIU Tong-gang，XIE Yong-hong，et al.Fiberoptic bronchoscopy and catheter intervention in treatment of trachea and bronchial tuberculosis［J］.Chin J Endos，2005，11(9):904-906.

3 Crosta C，Spaggiari L，De Stefano A，et al.Endoscopic argon plasma coagulation for palliative treatment of malignant airway obstructions:early results in 47 cases［J］.Lung Cancer，2001，33(1):75-78.

4 王廣發.中心氣道狹窄的介入治療［J］.中華結核和呼吸雜志，2003，26(7):388-391.WANG Guang-fa.Interventional therapy of central airway stenosis［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2003，26(7):388-391.

5 Wood D E.Airway stenting［J］.Chest Surg Clin No Am，2001，11(4):841-860.

6 Freitag L.Interventional endoscopic treatment［J］.Lung Cancer，2004，45(Suppl 2):S235-S238.

7 Jin F，Mu D，Chu D，Fu E，et al.Severe complications from bronchoscopy［J］.Respiration，2008，76(4):429-433.