學(xué)習(xí)ICD-10提高病案首頁編目水平

李慶李敏田甜

ICD-10是國際疾病分類第十次修訂(international classification of diseases-10，ICD-10)的簡稱，用編碼的方法按照一定規(guī)則的疾病分類。ICD-10含有2千多個類目，是集完整性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性于一體的疾病分類系統(tǒng)。ICD-10的正確與否直接影響到醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的正確性和可比性，甚至病案的檢索、科研。ICD-10強(qiáng)調(diào)以病因為主，解剖為輔兼顧其它的混合軸心分類法。由于疾病的臨床表現(xiàn)多樣，其臨床診斷也就有所不同。如果臨床醫(yī)生及編碼員不認(rèn)真閱讀病歷內(nèi)容極有可能降低ICD-10編碼的準(zhǔn)確性。因此，認(rèn)真學(xué)習(xí)應(yīng)用ICD-10編碼的正確性是一個值得我們探討提高的問題。

一、ICD-10疾病分類的定義、目的和意義

目前我國執(zhí)行的國際疾病分類，既有衛(wèi)生行政標(biāo)準(zhǔn)，又有基層醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，隨著我國醫(yī)學(xué)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，ICD-10將會被批準(zhǔn)為我國新的國家疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。

1．ICD-10疾病分類的定義

疾病分類是根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則將疾病分門別類。國際疾病分類是用編碼的方法來表示疾病分組情況。疾病分類是衛(wèi)生信息領(lǐng)域中的一個重要學(xué)科，它集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語、分類規(guī)則等于一身，是將原始資料加工成為信息的重要工具。

2．ICD-10疾病分類的目的

進(jìn)行疾病分類的目的是為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理分析和利用。一個分類的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷，每一個分類方案都可以為一個或多個特殊目的而設(shè)定。ICD-10疾病分類的修訂，在其內(nèi)容上增補(bǔ)的更加詳細(xì)，更能反映當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀。

3．ICD-10疾病分類的意義

(1)促進(jìn)國內(nèi)與國際交流 隨著ICD的推廣和普及，其影響也越來越大，很多雜志、國際會議論文交流在涉及到疾病時，要求使用疾病的國際編碼，甚至醫(yī)院提供的患者轉(zhuǎn)診病歷摘要也被要求填寫ICD疾病分類編碼。

(2)滿足醫(yī)院中的醫(yī)療、研究與教學(xué)需求 醫(yī)院病案是“寶”，如果病案室是一個寶庫，那么疾病分類就是一把打開寶庫的鑰匙。病案除了在醫(yī)療時需要參考外，還被用于教學(xué)和臨床。病案檢索時，病案室工作人員通過疾病編碼索引查到病案號，進(jìn)而抽取出醫(yī)務(wù)人員所需要的病案，以滿足醫(yī)療、研究和教學(xué)需求。

(3)服務(wù)醫(yī)療管理 病案中的信息是豐富的，通過疾病分類可以將病案中的信息按不同的用途加以歸納。由于病案中還含有醫(yī)療人員的信息及各種檢驗的信息及，因此還可以對人員的醫(yī)療水平、資源利用進(jìn)行分析，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價。

二、ICD-10疾病分類系統(tǒng)的評價

作為一個分類系統(tǒng)，分類準(zhǔn)確與完整是其基本原則是，而作為一種好的分類系統(tǒng)則要求具有科學(xué)性、適用性和可操作性。ICD-10完全符合分類的基本原則，且達(dá)到了一種好的分類系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。

(1)科學(xué)性 ICD-10能夠反映當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)識水平，與當(dāng)前醫(yī)學(xué)分類相適應(yīng)。

(2)準(zhǔn)確性 類目獨(dú)立，相互排斥，互不包括是一個好的分類系統(tǒng)的基本要求。ICD-10中一種疾病只能分類到一處，只有一個編碼。

(3)完整性 ICD-10包括了所有分類對象，所有的醫(yī)療事件在ICD-10中都能找到相應(yīng)的編碼。對于索引中沒有列出的疾病均可依靠分類原則歸類。

(4)適用性 ICD-10擴(kuò)展了應(yīng)用范圍，除主要用于疾病、死亡和有關(guān)健康問題的統(tǒng)計，還考慮到了醫(yī)、研、教和醫(yī)院管理的需求，而且考慮到醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的控制和管理的需要，因此，較ICD-9的1132個類目，ICD-10擴(kuò)展到2063個類目，實用性更強(qiáng)。

(5)可操作性 ICD-10的操作方法并沒有根本的改變，索引條目增加了近萬條，比較容易操作。熟練掌握ICD-10的分類方法還是需要培訓(xùn)，需要許多相關(guān)知識的支持。

三、在病案首頁編碼的實際操作中存在的問題

臨床醫(yī)生在填寫病案首頁疾病診斷時要盡量符合ICD-10的編碼，書寫不規(guī)范會給疾病編碼工作帶來困難。

1．主次疾病診斷顛倒

臨床醫(yī)生要遵循主要診斷的選擇原則，應(yīng)選擇危害最大、治療時間及精力最多的疾病為主要診斷。如心血管內(nèi)科首頁編碼時，第一診斷為先天性心臟病，第二診斷為先天性房間隔缺損，這就出現(xiàn)主次顛倒的情況，當(dāng)患者經(jīng)手術(shù)治療后，第一診斷正確編碼為先天性房間隔缺損。

2．疾病診斷錯誤

臨床醫(yī)生對疾病診斷的模糊都會直接影響到ICD-10編碼的準(zhǔn)確性。

(1)主要診斷與病理診斷不符合 如原發(fā)性支氣管肺癌，病理診斷確診為腺癌，但首頁仍填寫肺部腫物。

(2)漏填、錯填、損傷中毒原因 如機(jī)動車與機(jī)動車兩車相撞未細(xì)化籠統(tǒng)填寫車禍傷。

(3)死亡根本原因與原發(fā)病不符合 如高血壓病腦出血錯填寫呼吸循環(huán)衰竭。

(4)首頁出院診斷與手術(shù)后診斷不符合 如:陣發(fā)性室上性心動過速，通過射頻消融術(shù)及心內(nèi)導(dǎo)管檢查術(shù)診斷為前間壁隱匿性陣發(fā)性房室結(jié)伴折反性房室結(jié)心動過速，首頁仍錯填陣發(fā)性室上性心動過速。這些不規(guī)范的首頁填寫都會直接影響編碼員的準(zhǔn)確編碼。

3．主導(dǎo)詞不正確

主導(dǎo)詞選擇不正確將會影響ICD-10編碼的準(zhǔn)確性。因此在選擇主導(dǎo)詞時一定要清楚疾病的病因、臨床表現(xiàn)、發(fā)病部位、病理改變、損傷中毒原因、疾病異名。

四、學(xué)習(xí)病案首頁編碼過程存在的問題

1．崗前培訓(xùn)

由于我院進(jìn)修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生、以及新上崗的醫(yī)護(hù)人員較多，因此，必須實行和加強(qiáng)上崗前培訓(xùn)，教授國際疾病ICD-10的基本知識，使其熟練掌握國際疾病ICD-10的完整性與填寫要求，正確完整填寫病案首頁。

2．更新知識加強(qiáng)業(yè)務(wù)溝通

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，新病種、新疾病名稱不斷涌現(xiàn)，疾病的手術(shù)方式技術(shù)也不斷更新，編碼員有必要不斷努力學(xué)習(xí)醫(yī)療知識，加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)人員的交流學(xué)習(xí)，開闊醫(yī)學(xué)知識視野，及時了解和掌握醫(yī)療最新動態(tài)，為科研、教學(xué)等信息做好準(zhǔn)備。

3．培養(yǎng)責(zé)任心

疾病編碼是一項科學(xué)性、技術(shù)性較強(qiáng)的工作，編碼員除須具有一定的專業(yè)素質(zhì)和知識水平，掌握一定的解剖學(xué)、疾病診斷名稱和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識及一些專科疾病的特殊性外，應(yīng)具有高度的責(zé)任心，這樣才能提高病案管理水平，做好疾病分類，準(zhǔn)確無誤地進(jìn)行首頁編碼。

五、小結(jié)

病案信息資源不僅是醫(yī)院信息資源的重要組成部分，也是具有法律效應(yīng)的法律證據(jù)，而病案首頁的編碼正確率是影響病案管理、病案檢索的關(guān)鍵。臨床醫(yī)護(hù)人員正確填寫疾病診斷，編碼員在工作中認(rèn)真閱讀病歷內(nèi)容，同時加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識能力的學(xué)習(xí)，掌握對解剖部位、性質(zhì)、病理分析、形態(tài)學(xué)、病因等描述。在臨床醫(yī)生診斷填寫不規(guī)范的情況下，編碼員應(yīng)具有高度的責(zé)任心，踏實嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和認(rèn)真細(xì)致的工作作風(fēng)。不斷提高國際疾病ICD-10疾病分類的準(zhǔn)確性及病案首頁編目水平。