電視胸腔鏡手術在肺癌治療中有待解決的問題

王如文 鄧 波 譚群友

1991年Nathanson和Lewis分別應用電視胸腔鏡手術(video assisted thoracic surgery，VATS)治療肺大泡和惡性胸水，這標志著現代VATS進入了一個新的時代。隨著技術的發展、設備的改善、高清晰電視影像的應用以及醫生經驗的積累，VATS從早期單純用于診斷胸部疾病迅速發展為較成熟的治療性技術。VATS以痛苦輕、創傷小、恢復快、療效滿意、安全可靠以及切口美觀等諸多優點而深受患者和胸外科醫生的歡迎［1］。近二十多年來，VATS已逐漸成為胸外科常用的、較為成熟的手術方法。并且這一技術被認為是自體外循環問世以來胸外科領域的又一重大技術革新［1-3］。根據美國胸外科醫師學會最新調查資料顯示，1992年美國完成首例VATS肺葉切除術治療肺癌后，VATS肺葉切除比例逐年上升，2003年占肺切除手術的5%，2006年上升至18% ，2007年為20%，目前一些醫院已超過80%。個別學者幾乎用VATS完成肺葉切除，如McKenna 2005年報告達94%［3］。因此有學者預測，至2011年美國將有80%以上的早期肺癌可通過胸腔鏡手術完成。美國國家綜合癌癥網(national comprehensive cancer network，NCCN)肺癌診治指引已正式推薦胸腔鏡肺葉切除術為早期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)根治性手術方式。

一、肺癌VATS的適應證和禁忌證

VATS適應證與開胸手術適應證基本一致。目前普遍認為肺癌患者VATS適應證為［4-6］:①Ⅰ、Ⅱ期及部分ⅢA期肺癌，支氣管鏡檢未見腫瘤，未累及胸壁及縱隔;②一般情況好，能耐受單肺通氣、近期無心肌梗死和嚴重出血傾向等;③肺轉移癌需行肺葉切除者，直徑小于4 cm位于周邊的孤立轉移病灶;④未行術前放療，無嚴重的胸腔黏連;⑤部分高齡、合并癥多，肺功能不耐受傳統肺葉切除者。關于可接受VATS的患者的肺功能下限，目前尚無定論，有文獻報道FEV1大于1L或超過40%預計值行肺葉切除能獲得較好恢復。

VATS的絕對禁忌很少，相對禁忌主要包括［4-6］:①中央型肺癌;②胸腔內有嚴重或致密黏連者，包括嚴重的炎性病變和胸膜融合;③ⅡB～ⅢB期NSCLC，癌組織侵及支氣管或侵及肺動脈主干，肺門或縱隔淋巴結腫大融合;④全身情況較差，肝腎功能和凝血功能紊亂，或不能耐受單肺通氣者;⑤腫瘤較大，直徑＞9 cm。出現以上情況者目前認為不適合腔鏡手術，但隨著技術發展及個人技巧的熟練，部分暫不適合手術病例可隨之變化，如在開展VATS初期，多教學者認為腫瘤直徑超過4 cm的肺癌不宜選擇VATS，現有報道指出手術在腔鏡下可完成;對于N2淋巴結轉移目前多行開放手術，但不少學者報道指出在腔鏡下淋巴結清掃可達到開放手術的效果;胸膜黏連并非絕對禁忌，輕度胸腔黏連在VATS下分離較為方便，且對肺尖部黏連分離更具優勢;近年來已有再次VATS、肺癌侵犯聯合胸壁切除、支氣管楔形切除術、袖式切除重建等高難度手術報道。因此我們相信隨著技術的提高、經驗的積累，VATS的適應證還會逐漸擴展。

二、VATS診斷和治療肺部小結節

隨著早期肺癌的篩查及多排CT的臨床應用，肺內非鈣化性結節的檢出率不斷提高。然而，對于肺內＜1.0 cm小結節病變，目前仍是臨床診斷及治療選擇的難題，即便利用PET-CT檢查、經皮肺活檢，漏診率仍高達29%，且穿刺活檢有30%發生氣胸，因此，目前多主張VATS診斷治療一次完成，即在VATS下行病灶局部切除或術中穿刺活檢，快速冰凍病理檢查明確診斷，若為良性病變，局部切除即達到治療目的，若為惡性病變隨即行肺葉切除加淋巴結清掃，這一方法不僅診斷準確率高，同期完成治療，也減少了患者的并發癥及痛苦。Varoli等［7］回顧性研究了370例接受電視胸腔鏡手術的肺部小結節患者，其中276例行楔形切除，94例行肺葉切除，術后病理研究顯示213例為惡性。因此，有學者認為VATS為肺部小結節首選診斷方式［7］，且小結節術中要解決的難題是定位;術前仔細閱讀胸部CT等影像學檢查資料，明確結節的解剖位置。尤其是肺實質深在部位的密度低或＞5 mm者，術中定位甚為困難，以下幾種定位方法可供參考:①術前穿刺植入金屬絲或注入美藍作為標記;但若美藍量較大會污染注射區域，從而影響手術部位的定位;②VATS超聲定位，這是一種優選的方法，其準確性與其他方法相似，而且無并發癥［2］;③術中可行CT檢查或實時CT檢查，有報道在CT引導下注射示蹤劑，術中經VATS探測放射性部位，以切除病灶，準確性可達96%［3］。但需要術中8線1臂機輔助定位探測示蹤劑，且對設備要求高，患者及醫務人員要接受較大量放射線。因此尋找更為方便、準確、易操作的定位方法非常重要。陳漢章等［8］采用術前1 d CT引導下在病灶邊緣注射TH-醫用栓塞膠，將其作為指示，達到良好的定位效果。陳應泰等［9］采用術中手指定位肺微小結節獲得滿意效果。

三、縱隔淋巴結清掃

目前大多數學者認為，在胸腔鏡下進行淋巴結清掃并不困難，能夠實現根治性切除，與常規開胸組相比淋巴結清除率及清掃范圍無明顯差異［10-11］。McKenna等［3］報道在VATS下不但能完成常規的肺葉和全肺切除術，而且還能完成規范的縱隔淋巴結清掃。Watanabe等［12］報道VATS清掃淋巴結組數、淋巴結枚數、清掃范圍及術后病死率、復發率等與傳統開胸組無顯著差異。另外，有報道指出VATS術中淋巴結清掃數量可達15.2枚/例，同國內文獻［13-14］報道的VATS下和傳統開胸手術下淋巴結清掃數量相仿，說明可按開胸手術的技術要求進行全胸腔鏡下早中期周圍型肺癌的肺葉切除和淋巴結清掃術［15］。

四、VATS較傳統開胸肺葉切除手術的優勢

1.手術風險

目前多中心報告認為，VATS安全，臨床效果好。Watanabe等［12］于1999年至2005年統計了1315例VATS肺葉切除術，其中1287例腔鏡完成手術，28例中轉為開胸手術，需輸血者僅有45例，932例術后恢復順利，術后死亡9例。中位住院時間3 d，平均住院時間4.78 d，其中180例于術后第1 d或第2 d出院。故VATS下可完成解剖意義上的肺葉切除，且并發癥和死亡率均較低。Congregado等［13］總結了13年VATS肺葉切除術的經驗，他們認為VATS肺葉切除符合腫瘤學治療原則，且是當前治療T1～T2 N0M0期肺癌的理想術式。Solaini等［14］回顧性分析了15年的經驗和相關的文獻，證實在肺部疾病的診斷和治療方面，VATS是一種并發癥少、安全的手術方式，在老年患者中使用更顯優勢。Jones等［16］比較VATS和傳統手術兩組患者術后1周內血漿C-反應蛋白、白介素-6、可溶性腫瘤壞死因子受體和P選擇素水平，發現VATS組明顯低于傳統手術組，其差異有統計學意義。這說明接受VATS肺葉切除術的患者術后的應急反應水平低，圍手術期并發癥的風險更小。但需要指出的是，VATS手術過程中最危險的操作步驟是肺血管的處理，術中解剖和處理肺血管不當可致術中大出血［17］。主要原因包括:①肺分裂不全和/或肺門解剖困難、血管周圍黏連嚴重、炎癥致血管壁脆性增加等;②血管解剖變異。一旦發生血管意外出血，不能用血管鉗盲目鉗夾止血，以免加重損傷。若肺門解剖結構清晰，出血部位情況較為明確，可用小紗布暫時壓迫，吸盡周圍積血，作好控制出血準備，包括鈦夾、Homlok夾、縫合等;出血較少，經紗布壓迫，可使部分患者出血停止，仍有出血者應進一步處理，處理確有困難或出量較大應立即中轉開胸行確定性處理［17］。

2.術后肺功能及生活質量

與傳統開胸手術相比行VATS肺葉切除術后疼痛輕，且疼痛時間短，這有利于患者咳嗽排痰，從而減少肺部并發癥，使患者快速恢復，縮短住院時間［18］。由于VATS肺葉切除術對胸廓完整性破壞小，損傷輕，患者術后肺功能影響較少，術后6 min步行試驗結果較好［19］。一項非隨機對照研究表明，行VATS肺葉切除患者術后7 d和14 d的氧分壓、氧飽和度、第1 s用力呼吸量及最大肺活量較開胸手術的患者好［20］。Demmy等［18］的研究顯示，與開胸手術相比，VATS的住院時間、胸管留置時間、恢復術前活動所需時間更短。術后3周的疼痛發生率顯著低于開胸手術組。因此，可以認為VATS肺葉切除術疼痛較輕，這更利于體質較虛弱患者的康復。文獻報道VATS肺葉切除術與傳統開胸肺葉切除術相比術后生存率相似，甚至更具優勢。Sugi等［21］報道VATS術后Ⅰa(T1N0)期的肺癌患者5年生存率為90%，開胸術為85%。Ohtsuka等［22］報道臨床分期Ⅰ期肺癌的3年生存率為93%，無瘤生存率為79%，病理學分期Ⅰ期肺癌的生存率為97%，無瘤生存率為89%。

五、存在的主要問題及展望

VATS改變了直視手術的視覺及操作方式，但即使在技術難度不變的情況下，也讓初學者感到困難，因此，醫生需要重新學習和掌握，此時由有傳統手術經驗的胸外科醫師來進行VATS，將更有利于VATS學習時間的縮短，更有利于安全。癌癥與白血病研究組B(cancer and leukemia group B，CALGB)要求參加VATS肺葉切除術可行性研究的胸外科醫師必須接受足夠的訓練才能進行這一手術。Gharagozloo等［23］認為，雖然在VATS下行肺葉切除術和肺門縱隔淋巴結清掃在技術上是可行的，但對初學者仍有相當的難度，如果未熟練掌握手術操作技巧，VATS手術則存在很大風險。有文獻報道，VATS輔助小開胸切口肺葉切除可顯著降低手術難度和風險，但這一方法仍有較大創傷，可作為未開展VATS肺切除或初學者的過渡術式［24］。在歐美等發達國家，VATS手術或微創手術明顯縮短了住院時間，治療的總費用相對比較低廉［25］。但是在住院費用相對便宜的中國，VATS相對較高的治療費用，一次性手術耗材和器械設備的昂貴價格，給那些經濟條件有限的患者帶來了難以抉擇的困擾，也一定程度上影響了該術式的普及和發展。隨著科學技術的不斷成熟與發展，上述問題可逐步得到解決。例如，隨著各醫療中心對VATS技術的不斷熟練，VATS下結扎、縫合技術的應用，可減少術中耗材的應用，從而減少醫療費用。同時，VATS技術可縮短患者的住院時間，降低患者的住院費用。

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