人造血管肺動脈重建術治療中央型肺癌

尹小川 洪志鵬 太 祥 熊國盛 趙 煒

在中央型肺癌患者行肺葉切除的過程中，當腫瘤累及肺動脈(pulmonary atresia，PA)＞3 cm或肺動脈吻合張力過大時，則全肺切除術似乎無法避免。為能保留健康的肺葉，我們在手術中嘗試用人造血管替代受腫瘤侵犯的肺動脈段，將人造血管上下端和肺動脈近遠端分別吻合，以替代受腫瘤侵犯的部分肺動脈，這樣既徹底地切除了腫瘤，又保全了健康的肺組織，患者術后恢復時間較一側全肺切除術的患者明顯縮短。我科自2001年1月至2011年6月期間用人造血管肺動脈重建術或同時行支氣管袖狀切除術治療29例中心型肺癌，免除了全肺切除并擴大了手術適應證，提高了中心型肺癌的手術切除率，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者29例，男21例，女8例，年齡38～70歲，平均58歲，腫瘤位于左上葉16例，右上葉6例，右中上葉7例，病理診斷肺鱗癌20例，肺腺癌9例。本組病例均為腫瘤直接侵及肺動脈干，肺動脈干受累長度3～4 cm，全組均行人造血管肺動脈重建術，其中16例同時行袖狀肺葉切除術。

二、手術方法

剖胸探查腫瘤決定切除后，先游離肺動脈，如有困難可先游離出肺靜脈和支氣管，必要時行心包切開，心包內游離出肺動脈總干，心包切口多在膈神經與肺門之間，經周圍靜脈注入肝素1 mg/kg，游離肺動脈干上下兩端至正常肺動脈，予切除受累肺動脈兩端用無損傷血管鉗阻斷，距腫瘤邊緣0.5 cm切除受侵的肺動脈，兩端肺動脈壁殘端送快速病理檢查以排外腫瘤殘留;如腫瘤包繞支氣管使游離困難，可直視下切開支氣管壁，并先移出病灶，距腫瘤邊緣0.5 cm切除受侵的支氣管，術中送快速病理以排外腫瘤殘留，支氣管吻合用3-0可吸收線間斷外翻縫合，膜部也可連續外翻縫合;吻合完畢經麻醉師加壓膨肺30 cm H2O時吻合口無漏氣，肺能順利膨脹;肺動脈重建時根據所替換肺動脈粗細程度選擇Gore-Tex直徑0.8～1.2 cm人造血管，用5-0血管縫合線連續外翻縫合，先將人工血管上端與肺動脈近端進行吻合，吻合完成后開放肺動脈無損傷血管鉗排氣后，阻斷人工血管遠端，檢查近端吻合口是否有滲漏血的情況存在，然后同法將人工血管下端與肺動脈遠端進行吻合，在縫合最后一針前，先開放下端人工血管阻斷鉗，排出血管腔內殘留氣體，最后開放遠端肺動脈阻斷鉗，完成肺動脈重建，最后檢查遠端肺動脈搏動是否良好，若少量滲血用紗布壓迫片刻可自行止血，若滲血較多應加針縫合，并系統清掃縱隔淋巴結。術后第3天開始口服華法令抗凝治療，以后根據凝血酶原時間調節華法令用量，以防止重建血管內血栓形成，定期進行血管彩超檢查，監測重建血管血流情況。

結 果

本組無手術死亡，1例術后發生支氣管胸膜瘺，經胸腔閉式引流術后50 d治愈，余28例無術后并發癥，出院前X線胸片示患側肺葉擴張良好，隨訪12～58個月，1年生存率為69%，3年生存率為36%，術后定期彩超檢查均未發現重建血管內有血栓形成及血流受阻情況。

討 論

對侵及肺動脈干的中心型肺癌行肺動脈成形術或同時行支氣管成形重建術能夠最大限度地切除病肺，并最大限度地保留健康肺組織，但當腫瘤累及PA＞3 cm或肺動脈吻合張力過大時，則全肺切除術似乎無法避免［1］，我們將血管外科技術應用于中心型肺癌手術中，使本組29例以往需作全肺切除的肺癌患者免除了全肺切除術，卻得到了與全肺切除相同的手術徹底性，減少了術后并發癥，使部分高齡或肺功能較差的患者亦能耐受手術，擴大了手術適應證，提高了術后生存期和生存質量。

中央型肺癌根據術前纖維支氣管鏡及胸部CT檢查多可明確是否需行支氣管袖狀切除術，肺動脈干是否受侵需術前行胸部CT和MRI檢查，必要時行肺動脈造影或者螺旋肺動脈三維成像，以判斷是否需行肺動脈受侵犯的長度及是否需行人造血管肺動脈重建術，當肺動脈受侵犯＞3cm或估計行肺動脈成形吻合口張力過大時，則需考慮行人造血管肺動脈重建術。

由于左肺動脈的分支不同于右肺動脈，如果左肺上葉開口受癌侵犯，左肺上葉中央型肺癌便容易同時侵及左肺動脈干，使左側肺動脈人造血管重建同時行支氣管袖切的機會較多［2］，本組左側16例中心型肺癌均行左側肺動脈人造血管重建同時行支氣管袖切，由于有主動脈弓的存在，使左側肺動脈人造血管重建同時行支氣管袖切較右側難度大［3］，本組16例左側肺動脈人造血管重建同時行支氣管袖切，均先打開心包并切除動脈導管韌帶，增加肺動脈切除的長度后再行人造血管重建術。若上下端血管直徑相差較多時，應選擇直徑在兩者之間粗細的人造血管，血管縫線用5-0無損傷線在無張力情況下，連續外翻縫合，吻合的同時用肝素鈉生理鹽水沖洗殘端肺動脈，本組29例中心型肺癌侵犯肺動脈主干病例因人造血管的選擇，與常規肺動脈成形術相比較，使血管的吻合完全無張力［4］，吻合效果較好。人造血管肺動脈重建術后防止重建肺動脈內血栓的形成，維持重建肺動脈的血流十分重要［5］，本組29病例術后均接受了長期抗凝治療，華法令口服，血管彩超檢測無術后肺動脈血栓形成。對于移植血管在肺循環中的重塑過程和機理、遠期通暢率等相關問題，則需進一步用動物實驗來闡明。

我們認為此手術不僅適合于因肺功能不全，不宜作全肺切除的高齡體弱患者，亦適合于凡是侵及肺動脈干上葉中心型及周圍型肺癌的患者，若同時侵及上葉支氣管及主支氣管者，則在行人造血管肺動脈重建術的同時作支氣管成形重建術，此手術保證了手術切除的徹底性，與全肺切除比較，減少了術后并發癥，提高了術后患者的生活質量，是治療侵及肺動脈干及上葉支氣管或主支氣管中心型肺癌的理想手術方法。

1 Okada M，Sakamoto T，Sleeve segmentectomy for non-small cell lung cancer［J］.J Thorc Cardiovisc Surg，2004，28:240.

2 Zhou QH，Liu LN.Bronchoplastic procedures and pulmonary artery reconstruction in the treatment of stageⅢ lung cancer invading pulmonary artery［J］.Lung Cancer，2000，29:144.

3 Schinkcl C，Mucllcr C，Rcinmicdl l，et al.Morbidity survival after bronchoplastic surgery for non-small cell lung cancer［J］.J Cardiovasc Surg(Torino)，2000，41(4):637.

4 馬炎炎，丁 梯，邱志鈞，等.支氣管肺動脈成形術治療中心型肺癌［J］.中華胸心血管外科雜志，1998，14(5):260.MA Yan-yan，DING Ti，QIU Zhi-jun，et al.Bronchial artery figuration for the treatment of center lung cancer［J］.Chin J Thoracic Cardiovascul Surg，1998，14(5):260.

5 周清華，主編.肺癌基礎研究與臨床治療進展［J］.北京:北京科學出版社，1999:316-319.ZHOU Hua-qing.Progress of basic research and clinical care［J］.Beijing:Beijing Science Publishing House，1999:316-319.