亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的護理

劉素哲 劉翠青 李 麗 紀素粉

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是圍生期各種因素引起腦缺氧、缺血，所導致的腦損傷綜合征，易造成新生兒早期死亡及小兒智能發育障礙、腦性癱瘓和癲癇，是造成兒童中樞神經損傷最常見的原因之一[1]。亞低溫指用人工方法，使人體腦部溫度下降2～6℃，以達到治療的目的。亞低溫治療臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠。國內外近期報道，用選擇性頭部降溫的亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷，臨床上使用是安全的[2]。在對新生兒進行亞低溫治療過程中，對新生兒生命體征的監護是非常重要的，護理在治療過程中的作用更加重要。現將亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的護理體會報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年1月～2009年3月我科NICU收治重度窒息患兒50例，并符合以下條件:(1)足月新生兒有重度窒息史。(2)出生24內。(3)有明顯的神經系統癥狀和體征。其中男40例，女10例。出生體重(3.2±0.46)kg。胎齡(38±8)W。日齡(6±4.16)h。將患兒隨機分為兩組，治療組25例，對照組25例。治療組患兒家屬在醫師告知患兒病情的前提下，并在知情同意書上簽字同意行亞低溫治療。

1.2 方法 對照組按常規治療新生兒缺氧缺血性腦病的治療方法進行治療，如抗驚厥、防止腦水腫、抗感染、維持正常的腦細胞代謝等治療。

治療組在常規治療的基礎上，加用亞低溫治療。一般在生后24 h內進行，適用于足月兒。將患兒置于Babylog dragger 31350uarry road輻射式搶救床上，采用亞低溫治療儀行頭部降溫。將亞低溫治療儀的溫探頭貼于患兒頭部近前囟處，此處監測到的為核心溫度(34±0.3)℃，降溫帽置于患兒頭部。所用監護儀為飛利浦MP20監護儀，皮溫探頭貼于右腋下，皮溫維持在(34.8±0.2)℃，將直腸溫度探頭插入直腸深度為5 cm，患兒直腸溫度維持在(35±0.2)℃。輻射床溫度設為35℃，溫度探頭貼于右腋下。當患兒體溫低于35℃時，輻射床自動加溫。

1.3 監測結果 持續動態監測72 h患兒皮溫、直腸溫度、核心溫度，使直腸溫度維持在(35±0.2)℃，核心溫度維持在(34 ±0.3)℃。

1.4 觀察指標 分別監測兩組患兒在不同時間點生命體征的變化情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件對兩獨立樣本的重復測量資料進行方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患兒治療前后不同時間點心率、呼吸、血壓、SpO2比較(±s)

表1 兩組患兒治療前后不同時間點心率、呼吸、血壓、SpO2比較(±s)

注:P ﹤0.01

72 h心率(次/min) 124 ±11.86 104.9 ±7.15 101.9 ±9.30 96.3 ±16.53觀察指標 治療組治療前 治療24 h 治療48 h 治療72 h對照組治療前 治療24 h 治療48 h 治療139.1 ±12.29 137 ±7.95 136.2 ±9.65 137 ±10.76呼吸(次/min) 48 ±4.42 46.8 ±3.15 45.5 ±1.75 45.8 ±1.75 54 ±10.19 48.6 ±6.46 47.4 ±4.62 47.4 ±4.62血壓(mmHg)收縮壓 79.4 ±18.9 85.7 ±10.25 83.4 ±19.53 79.5 ±11.51 74.6 ±14.43 68.8 ±10.39 68.1 ±6.72 65.5 ±9.10舒張壓 50.3 ±9.55 46.0 ±9.14 43.8 ±11.18 46.9 ±15.44 41.4 ±10.52 44.6 ±7.29 40.3 ±4.71 41.40 ±6.30 SpO2(%) 96.2 ±3.96 96.3 ±3.91 96.8 ±3.56 96.4 ±4.16 96.5 ±3.17 96.6 ±2.87 96.3 ±3.05 96.5 ±3.20

3 護理

3.1 密切觀察生命體征的變化 將患兒置于重癥監護室，有專人護理，密切觀察患兒意識情況，如有無抽搐、前囟是否飽滿、四肢肌張力等神經系統癥狀和體征。隨時觀察降溫儀降溫效果，監測直腸溫度、皮膚溫度、核心溫度，心率、心律、呼吸、血壓及經皮血氧飽和度，并2 h記錄1次。每天監測血糖、血氣、血多項電解質，發現異常及時處理。治療組患兒所用亞低溫降溫儀水溫一般設為(12±3)℃，19例患兒的直腸溫度在治療要求范圍內，6例患兒直腸溫度下降至33.5℃以下，同時伴有心率下降，及時給予升高降溫儀水溫，患兒局部保暖，直腸溫度在30 min恢復至35℃，隨著體溫恢復，心率也恢復至100次/min以上。

3.2 根據經皮血氧飽和度變化決定是否給予氧氣吸入 低溫使機體內兒茶酚胺升高，氧合血紅蛋白解離曲線左移，需氧量增加[3]。監測經皮血氧飽和度主要目的在于及時觀察患兒有無缺氧情況的發生，決定是否給予氧氣吸入。我科采用空氧混合裝置經鼻導管吸氧，維持SpO2在85% ～92%之間。3.3 根據心率與血壓變化調整降溫幅度 新生兒窒息缺氧缺血后存在不同程度的心肌損傷。有文獻報道[4]，體溫低于32℃會進一步加重心肌損傷，導致心肌收縮力降低，心率減慢，心輸出量降低，血壓下降。治療組患兒直腸溫度維持在(35±0.2)℃時，除心率有明顯下降外，血壓無明顯改變，其中有8例在直腸溫度下降至(32±0.8)℃時，血壓下降至(40±12/26±8)mmHg，并出現四肢厥冷，顏面蒼白，呼吸淺慢。急給予局部保暖，提高亞低溫儀的水溫2～3℃，同時啟動輻射床溫度加熱，40～70 h后患兒血壓恢復正常，面色轉紅，呼吸平穩。

3.4 呼吸的觀察 在亞低溫治療中有5例患兒出現不同程度的呼吸困難，面色發紺。這是由于低溫可致患兒意識障礙，吞咽功能差，呼吸道分泌物黏稠不宜排除影響患兒呼吸。其中3例經護士及時給予清理呼吸道，鼻導管吸氧后癥狀改善，繼續進行亞低溫治療，另外2例給予上述處理后無好轉，停止亞低溫治療，入暖箱保暖，上呼吸機輔助呼吸。

3.5 其他并發癥的觀察 在亞低溫治療過程中，除嚴密觀察患兒生命體征的變化、隨時做好搶救準備外，還應注意勤翻身，嚴防壓瘡的發生。同時還應在患兒的降溫帽內墊一大小適中的毛巾防止頭部鉻傷。由于低溫可致血液黏稠度增加，紅細胞壓積升高而使血液在局部淤滯，出現水腫及硬腫，這就要求護士在護理患兒過程中注意觀察患兒四肢及肩胛、大腿外側有無水腫及硬腫的發生。在實施亞低溫治療過程中，本組無1例硬腫的發生，但有3例患兒發生四肢水腫。

4 討論

大量實驗研究發現，亞低溫對缺氧缺血性腦病患兒有腦保護作用，且臨床研究發現選擇性頭部亞低溫對窒息新生兒是安全的[5]。我科在對25例重度窒息、出生24 h內缺氧缺血性腦病患兒實施亞低溫治療，除2例患兒由于病情危重，上呼吸機中途停止亞低溫治療外，其余23例患兒在亞低溫治療72 h后與對照組相比神經系統癥狀和體征明顯減輕，住院日少于對照組。出院后的隨訪發現，實施亞低溫治療的患兒神經系統后遺癥的發生率大大降低。這說明，亞低溫對神經系統有明顯的保護作用，但是亞低溫對其他器官系統也會產生一些不利影響。因此，在護理患兒的過程中，應密切觀察患兒各器官系統的變化，掌握臨床第一手資料，對安全實施亞低溫治療至關重要。

4.1 注意體溫變化 在實施亞低溫治療過程中，保持患兒核心溫度在(34±0.3)℃是保證亞低溫有效實施的關鍵。必須將皮溫探頭貼在右腋下，直腸溫度探頭插入直腸5 cm處，亞低溫儀探頭貼在近前囟處，以保證所監測到得溫度的準確度。直腸溫度一般應高于皮溫0.2～0.3℃，如發現直腸溫度與皮溫相差超過該范圍，護士應及時檢查直腸溫度探頭是否因患兒排便脫出或插入過深，并注意及時更換探頭處的敷貼。

4.2 密切觀察病情變化，注意各器官功能變化 低體溫時各器官功能減弱，胃腸蠕動均減弱，故在低體溫狀態應注意觀察患兒排便情況及有無胃潴留，及時給予按摩排便。由于低體溫患兒吸吮力差，常常給以鼻飼喂養，每次鼻飼前應先給予回抽胃內容物，根據胃內容物的量及性狀決定鼻飼奶量，以防壞死性小腸結腸炎的發生。低體溫時咳嗽反射、吞咽反射減弱，易致呼吸道分泌物黏稠不易排出而發生肺炎或肺不張。應及時給以勤翻身、拍背吸痰預防呼吸道阻塞和肺部感染的發生。同時還應注意末梢循環情況，由于低體溫皮膚血管收縮，血液黏滯度高，血流緩慢，易發生硬腫和水腫，護士必需高度重視。

綜上所述，亞低溫是輕度低溫和中度低溫的統稱，其通過降低腦組織能量代謝，減少乳酸堆積，保護血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內源性毒性產物對腦組織的損害[6]。在進行亞低溫治療過程中，護士應嚴密監測體溫、心率，保持患兒直腸溫度在(35±0.2)℃，認真做好護理記錄，預防各種并發癥的發生。同時復溫速度一般應在30～60 h內，以防復溫過快引起發熱或肺出血。

[1]段 濤，陳 超.新生兒缺氧缺血性腦損傷[J].中華醫學雜志，2005，85(17):1218.

[2]周文浩，邵肖梅，陳 超，等.亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷臨床評價[J].中華圍產醫學雜志，2003，5(1):35 －37.

[3]姜 敏.新生兒缺氧缺血性腦病的亞低溫治療方案研究進展[J].國外醫學兒科學分冊，2003，30(1):16 －18.

[4]周文浩，邵肖梅.亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷的臨床應用前景[J].中華圍產醫學雜志，2002，5(2):158 －160.

[5]楊玉珍.新生兒缺氧缺血性腦病的治療進展[J].中國現代藥物應用，2008，2(4):109 －110.

[6]孫健偉，張家潔，于鳳琴，等.頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病臨床安全性評價[J].中原醫刊，2007，18(34):36 －37.