云南省某區結核分枝桿菌與艾滋病病毒雙重感染防治成本分析方法研究

王冬梅 馬麗萍 蔣艷 高金金 李濤 王嘉 周林 成詩明 程薇

HIV感染是目前已知的促使從Mtb感染發展成為活動性結核病的最危險因素［1］。據世界衛生組織估算，2009年在我國130萬（110～150萬）新發結核病患者中，大約有1.9萬例（1.2～2.9萬例）患者同時感染了HIV［2］。筆者對2009年云南省曲靖市某區CDC對Mtb與HIV雙重感染防治工作進行成本測算，探索更加合理、科學的成本測算方法，同時為同級或上級財政提供更準確、全面的成本信息。

資料和方法

一、資料來源

（一）基本情況

云南省曲靖市某區CDC，轄區內包括70余萬戶籍人口，流動人口近15萬，共有工作人員46名，其中5個基本業務科室16名直接參與Mtb與HIV雙重感染防治。自2006年起，根據艾滋病傳播途徑、疫情程度、累計發現的HIV感染與AIDS患者人數占當地常住人口的比例，以及當地工作能力和積極性、防治模式等方面因素，選擇納入全球基金（China Global Fund Programs，GF）的項目縣。這些項目縣在GF的支持下開展Mtb與HIV雙重感染防治工作，并積累了一定經驗。

（二）Mtb與HIV雙重感染防治內容

2005年11月，衛生部制定下發的《中國TB／HIV雙重感染防治工作框架（試用版）》（下稱《框架》）［3］，2007年《第五輪中國全球基金結核病項目（一期）TB／HIV雙重感染防治實施方案》（下稱《方案》）［4］，2010年7月衛生部下發《全國結核菌／艾滋病病毒雙重感染防治工作實施方案（試行）》（下稱實施方案）［5］是我國雙重感染防治相關的最重要政策文件。其中主要的策略包括：（1）建立結核病和艾滋病防治機構的合作機制，充分依托定點治療機構；（2）為HIV感染者和患者提供結核病問卷篩查和檢查；（3）為艾滋病高、中流行區新登記的結核病患者提供HIV抗體檢測服務；（4）為Mtb與HIV雙重感染患者及時提供相應的治療和隨訪管理服務。因此從2005年開始，該區CDC按照上述方案開展了上述工作，2010年對當地開展的上述工作進行了成本測算研究。

（三）資金來源和成本構成

根據該區CDC的成本性質、經濟內容，借鑒多個研究［6-11］，將涉及的衛生資源分成以下幾類：

1.CDC投入到Mtb與HIV雙重感染防治工作中的成本：（1）直計成本即CDC職工和臨時聘用人員獲得的勞動報酬，包括工資福利支出、基本工資、津貼補貼、社會保障繳費等。（2）公共費用包括辦公費、手續費、水費、電費、郵電費、招待費、工會經費、專用材料費、其他商品和服務支出、對個人和家庭補助以及其他資本性支出共11項。（3）分攤的行政管理科室的成本。將間接參與工作的科室也就是行政管理科室的直計成本和公共費用按人員系數分攤到防疫科、公共衛生科、結核病防治科、艾滋病防治科、檢驗科、HIV初篩試驗室、健康教育與促進科7個業務科室。

2.GF經費支持開展的Mtb與HIV雙重感染防治工作成本［4］：這部分經費支持的主要活動都與國家的防治任務進行整合，但費用支出類別只包括會議、培訓、宣傳、復方新諾明預防性治療管理、激勵和督導等6個大類。

3.國家免費項目：各級下撥用于免費檢測的試劑和藥品，包括HIV抗體初篩檢測、結核病的痰涂片和X線片檢查，抗病毒和抗結核治療，同時還包括治療隨訪檢查等的費用（表1）。

4.患者自付費用：主要包括患者接受HIV抗體確認試驗、CD4＋T淋巴細胞計數、病毒載量檢測，以及抗結核治療過程中的腎功能監測和胸部X線片檢查的費用。

表1 Mtb與HIV雙重感染防治工作相關的免費診治政策

5.成本測算的會計期：為2009年1—12月。

二、方法

（一）具體內容

對該區CDC和GF相關人員就CDC運行模式、科室設置、財務制度、服務內容、參與 Mtb與HIV工作人時等訪談，梳理當地資金來源和成本構成。

（二）成本核算方法

CDC投入成本主要借鑒醫院和CDC公共衛生服務項目的成本核算方法：（1）將CDC所有科室劃分為直接和間接提供服務的科室；（2）將成本資源進行劃分，分為直計成本、公共費用，以及行政后勤分攤到業務科室的管理費用；（3）以科室為成本歸集對象測算各科室的成本，具體需通過人員數和參與工作的人時數，采用操作時間分配系數法進行測算；（4）間接提供服務科室的成本分攤。其余3個部分進行實際測算。

（三）測算控制

專家組成員對測算方法、實施過程和成本測算調查表內容等進行咨詢和論證，證實對不同來源的資源進行成本分析的方法和步驟是否科學和合理。現場收集數據并進行實際測算。

三、統計學分析

按照常規工作流程和內容［3-5］，修正和歸納測算方法，對Mtb與HIV雙重感染防治涉及成本分別測算。所有數據均輸入Excel 2007進行分析處理。

四、質量控制

向被調查者說明成本分析基本內容和原則，要本著實事求是的原則，不重復計算也不遺漏；數據取自CDC和GF財務數據庫；明確每項工作具體包括的內容，避免遺漏；工作人員以及每人操作時間的統計進行詳細的訪談，如具體的工作環節、工作時間、參與雙重感染防治內容和時間等，包括6個大項近30張表格；在調查過程中及時核查和標記，避免重復計算；課題組人員2名一組對所有數據實行雙采集，分別錄入并相互核實信息。

結 果

一、成本測算方法和步驟

（一）CDC投入成本的測算方法

1.各科室直計成本歸集和公共費用分攤：（1）將CDC內部科室劃分為直接參與工作科室和間接參與工作科室，了解人員配置情況（表2）。（2）直計成本按2009年各科室配置工作人員工資情況和人數直接歸集到各科室；公共費用根據2009年各科室配置工作人員所占CDC全員比例，分攤到各科室，得到各個科室的直計成本和公共費用。（3）根據2009年各基本業務科室工作人員所占CDC基本業務科室全員比例，將行政管理科室的直計成本和公共費用再分攤到各基本業務科室，得到各基本業務科室總成本，其中5個直接參與科室的總成本進行下一步分析。

2.直接參與工作科室成本分攤和分析：（1）單獨計算5個直接業務科室中參與Mtb與HIV雙重感染防治的工作人員數、每個工作人員參與的時間數，作為對各個業務科室成本分攤的依據。采用操作時間分配系數法［12］將這5個科室成本按照參加Mtb與HIV雙重感染防治的實際人數和全年實際工作時間進行分攤，得到5個科室Mtb與HIV雙重感染防治工作成本總和。如初篩實驗室1人，每個月投入到Mtb與HIV雙重感染防治的時間是7d，每天工作8h，全年雙重感染防治總操作時間是672h。（2）計算5個科室人員滿負荷年工作時間［13］，與這5個科室全年雙重感染防治總操作時間計算出操作時間分配系數；再根據已有的5個直接參與科室的總成本來計算Mtb與HIV雙重感染防治成本總和（表3）。（3）將5個科室的直計成本和公共費用按照上述計算過程進行拆分最終獲得直計成本和公共費用在Mtb與HIV雙重感染防治成本中的比例。

表2 該區CDC科室人員配置和操作時間情況

（二）GF投入成本的測算

按照GF經費支持開展的Mtb與HIV雙重感染防治的6個大類服務進行成本測算，包括會議、培訓、宣傳教育、復方新諾明預防性治療管理、激勵費用、督導費用。如會議費用包括了專家講課費、餐費、場地費、資料費等，按照不同的會議規模，計算各型會議個數、參加會議的人次數和天數，獲得會議總費用、平均每次會議費用。

（三）國家免費和患者自費部分的測算

歸納國家免費政策覆蓋情況，收集提供服務次數和患者人數，按照當地各項服務收費標準計算單次服務成本費用。最后分別測算出國家免費和患者自費部分的成本。如國家免費政策中對每例HIV感染者和患者每年提供1次胸部X線檢查，2009年該區對194例實施檢查，檢查單價是13.18元人民幣，合計是2556.92元人民幣。

二、成本分析結果

根據成本測算結果可見（表4）。

討 論

近年來，我國醫療機構和公共衛生服務機構的成本核算方法日趨成熟。相比之下，CDC成本核算基本上還停留在初步探索階段，沒有跟上國家醫療衛生體制改革的步伐。我國的疾控體系建立之初，CDC的前身衛生防疫機構的籌資即為全額補助，機構的發展、設備購置、人員經費和業務費用等都由國家支付，主觀上缺乏成本核算和管理的意識［13］。針對Mtb與HIV雙重感染防治工作，目前國內外尚缺乏對縣（區）級Mtb與HIV雙重感染防治開展過成本測算方法，難以掌控雙重感染防治工作的實際成本。同時CDC在經費預算、資金管理上也缺乏科學的依據和方法［9］。

表3 該區CDC各科室經費分攤情況（人民幣，元）

表4 該區投入到Mtb與HIV雙重感染工作中的各類成本

目前對于 CDC成本核、測算的研究［8-11］均沿用醫院成本核算和公共衛生服務項目成本核算的方法，這些研究和探索為進一步完善我國公共衛生服務成本測算方法奠定了堅實基礎。本研究也借鑒了成本中心即參與科室的劃分和工作時間分攤系數法等成本測算的方法進行分析，這種方法是根據特定目標對按照某種劃分標準歸類的成本或費用進行推測計算或回顧性的分析，具有推測性、預測性［14］。

由于支持Mtb與HIV雙重感染防治專項工作的資金來源多樣化。對于不同資金來源的部分筆者采用了不同的測算方法：CDC機構總成本按照工作人員系數分攤到參與Mtb與HIV雙重感染防治工作科室、并通過操作時間分配系數法測算出機構內參與Mtb與HIV雙重感染防治人員的總成本，這個過程與醫院成本核算相關研究在方法上有著共性，是對CDC投入成本的核算過程；對GF支持的經費按照測算時間段內該區實際收支情況和實際開展活動類別、數量進行歸集；國家免費部分和患者自付部分則根據所涉及的檢查、治療與隨訪管理的具體細目進行歸類，并按照服務量和單位服務價格進行測算，其中單位服務價格一般是按照招標采購價或者患者實際消費價格進行測算，一個反映項目和國家的實際支持情況，另一個反映患者的實際負擔。

Mtb與HIV雙重感染防治工作在CDC內部主要由艾滋病防治和結核病防治機構2個機構承擔，需要相互間良好的配合和溝通。本研究是基于既定的機構間職責和轉介流程，梳理雙重感染防治工作的每個工作細節后進行測算，利于數據收集的科學性，同時這不失為測算過程中的一個挑戰。

公共衛生服務的成本核（測）算一般只限于機構成本，并沒有涉及服務接受方。數年來各級政府以及多部門齊抓共管出臺了一系列切實幫扶患者的政策和措施，共同加強重大傳染病的防控。患者診療的經濟負擔盡管較重，但各級政府也在不斷加大力度，在未來也希望動員其他資源覆蓋患者支付的部分，切實降低患者經濟負擔、提高患者的生存質量。該區從全球基金結核病項目項目一期2006年10月至2008年9月，二期2008年10月至2010年6月開始實施Mtb與HIV雙重感染防治工作。此次研究的成本分析的會計期是2009年1—12月份，整個雙重感染防治工作已經經歷了項目的準備期、成熟期并向維持期邁進。項目初始一般投入較高，經濟學上稱資本成本，本研究基本沒有涉及這部分。同時從技術策略的掌握、活動的實施能力、深入程度到項目管理等方面在2009年該區都已經基本成熟，以常態化工作為基礎，更利于真實反映總成本、單位成本和成本流向等。

本研究分析結果可見，該區CDC投入到Mtb與HIV雙重感染防治工作的成本占45.1%，GF投入成本占33.7%，而國家免費防治政策支持經費占10.9%，患者自付費用占10.3%。從整體來看，各級政府用于專項工作成本占56%，全球基金項目占1／3，患者自付1／10。其中，國家級和省級下撥的免費檢測試劑、藥品、耗材等也覆蓋了較大比例的成本，各級的免費救治政策真正降低了患者診療經濟負擔。因此，在建立方法的同時，本研究結果也梳理了當地的Mtb與HIV雙重感染防治成本構成和成本水平，為各級了解Mtb與HIV雙重感染流行狀況類似的縣（區）級成本情況，未來為政府經費配置可以提供現實依據；同時成本測算的實施過程，為進一步加強和規范成本管理奠定了基礎，有助于建立成本管理意識、提高成本管理水平。

本研究對未來各級政府承諾和實施經費配置用于開展Mtb與HIV雙重感染防治，是一個有益的探索。衛生部從2005年至今多次下發了Mtb與HIV雙重感染防治的技術方案和實施指南等，并在“十二五”開局之年，將Mtb與HIV雙重感染防治工作納入《全國結核病防治規劃（2011—2015年）》和《中國遏制與防治艾滋病行動計劃（2011—2015年）》之中，但目前還沒有專項防治經費支持。隨著我國醫療衛生體制改革步伐的加快，實現公共衛生服務均等化的目標迫在眉睫。這就需要各級疾病預防控制機構要加強內部管理，建立和完善機構服務成本核（測）算方法，為國家和地方財政完善撥款和經費補償機制奠定基礎。此外也希望GF能夠將目前的財務管理制度與成本測算結合起來，使整個Mtb與HIV雙重感染防治工作的成本信息更好的服務于項目管理。

本研究是對縣（區）級疾病預防控制機構 Mtb與HIV雙重感染工作成本分析的方法學設計，關于防治工作成本包含的其他內容，如具體的籌資機制、評價監督機制等，均不在本研究的范疇內。CDC的工作內容涉及面廣，部分工作具有很強的不確定性，不同于醫療機構的醫生坐診，成本消耗是根據事件的大小、地點的遠近而定的，因此，CDC工作流程的確定是關鍵；同時，本研究中沒有將當地CDC為Mtb與HIV雙重感染工作提供的工作用房、交通設備及衛生局主辦的刊物、電視臺和廣播電臺提供的宣傳服務等納入整個成本的測算。希望在未來的CDC成本測算的方法學上得到不斷發展完善。

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［2］World Health Organization.Global tuberculosis control：WHO report，2010［EB／OL］.Geneva：WHO，2010（2010－07－31）［2011－07－24］.http：／／www.who.int／tb／publications／global＿report／en／.

［3］中華人民共和國衛生部疾病控制司，中國疾病預防控制中心，中英性病艾滋病防治合作項目.中國結核分枝桿菌（Mtb）與艾滋病病毒（HIV）雙重感染防治工作框架（試用版）.北京：中華人民共和國衛生部，2005：6－8.

［4］中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心.第五輪中國全球基金結核病項目（一期、二期）結核分枝桿菌（Mtb）與艾滋病病毒（HIV）雙重感染防治實施方案.北京：中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心，2009：7－24.

［5］中華人民共和國衛生部.全國結核菌／艾滋病病毒雙重感染防治工作實施方案（試行）.北京：中華人民共和國衛生部，2010：2.

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