三維調強放療中晚期鼻咽癌的療效觀察

張慶富

鼻咽癌(NPC)是我國常見惡性腫瘤之一。鼻咽解剖結構復雜，毗鄰重要器官、血管和神經組織，放射治療是鼻咽癌的主要手段。三維調強放療與常規放療相比，三維調強放療的技術及劑量學的優勢能夠轉化成臨床獲益，如減少正常組織的毒性(避開腮腺)，提高局控率，以及延長患者的生存期［1］。現對我院30例中晚期鼻咽癌患者進行三維調強放療后對其療效觀察分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 現有我院收治60例中晚期NPC患者，其中男39例，女21例;年齡38～74歲，平均61.7歲。臨床分期按1992年福州分期標準，Ⅲ期41例和Ⅳ期19例?；顧z證實病理分型為低分化鱗癌53例，未分化癌7例。所有患者治療前常規作胸片、腹部B超、雙頸部彩色超聲掃描、骨ECT掃描等檢查排除遠處或頸部淋巴結轉移及嚴重合并癥。

1.2 方法 將60例中晚期鼻咽癌患者隨機分為兩組：常規放療組30例和三維調強放療組30例，對其進行分組治療后進行臨床療效觀察與放療后毒性反應分析，兩組患者在性別、年齡、病理類型及病情經比較無統計學意義。

1.3 治療方式

1.3.1 常規放療組 患者仰臥，溫塑面罩固定。T1N0或部分T2N0鼻咽癌患者行兩耳前野或加鼻前野照射，照射范圍DT44～50 Gy/22～25，f后縮野加量至68～70 Gy。頸部行前頸切照射，中間加一約3 cm擋塊，Co260 c射線或6 mV X射線，DT 36～40 Gy/18～20，f 8～12 meV電子線加量至50～56 Gy。頸淋巴結轉移患者行面頸聯合兩側野照射，照射量同頸部，f后縮野避開脊髓和腦干，總量DT 66～70 Gy。中下頸鎖骨上先行前頸切垂直照射，中間應加擋塊，照射量同頸部，f后改8～10 meV電子線照射，頸部有病變區總劑量DT 64～70 Gy，預防照射區劑量DT 50～56 Gy。

1.3.2 三維調強放療組 患者仰臥，后仰至下頜骨與床面垂直，頭頸肩面罩固定。CT掃描范圍：頭頂露空至鎖骨頭下2 cm，掃描層厚間距為5 mm，病灶區域為3 mm，增強掃描。CT掃描圖象通過網絡傳輸到三維治療計劃系統(3 dTPS)上，勾畫靶區參照頭頸部增強磁共振、PET-CT等其他檢查結果。參照MR I或CT/MRI融合圖片在CT上逐層勾畫大體腫瘤區(GTV)、臨床靶區(CTV)和計劃靶區(PTV)。原發灶和上頸部照射采用7個共面野靜態調強技術，常規前頸切照射下頸和鎖骨上區。照射劑量：PTV2 gTVp：70～72 Gy;PTV2 cTVp：60 Gy;PTV2 gTVn：68 ～70 Gy;PTV2 cTVn1：56 ～60 Gy;PTV2 cTVn2：50～54 Gy。31～33次分割照射。危險器官如腦干、頸髓、晶體受照射劑量均控制在理論安全范圍。

1.4 療效觀察 放射治療過程中每周1次行間接鼻咽鏡檢查和頸部觸診，放療結束時和放療結束后2～3個月詳細記錄鼻咽部腫瘤及淋巴結縮小情況和皮膚、黏膜放射反應，最后綜合評價近期療效和放療毒性反應。

1.5 療效評價標準 近期療效(放療后3個月依據臨床檢查及影像學檢查)腫瘤消失：CT或MRI上增強信號消失或腫瘤占位消失并恢復正常解剖結構;腫瘤縮小：CT或MRI上腫瘤體積縮小1/2以上;腫瘤無變化：CT或MRI上腫瘤體積縮小1/2以下或無變化。

1.6 放療毒性反應 急性放射性口腔黏膜反應和皮膚反應參照WHO標準分為3度，放射性口腔黏膜反應：Ⅰ度：黏膜充血、水腫，自覺不適，但不影響進食;Ⅱ度：黏膜表面覆有白膜形成，有不適訴述，影響進食;Ⅲ度：局部黏膜糜爛、潰瘍，疼痛劇烈，嚴重影響進食。放射性頸部皮膚反應：Ⅰ度：皮膚紅斑、色素加深、痰癢、干性脫皮;Ⅱ度：呈濕性皮炎反應，有水泡形成;Ⅲ度：濕性脫皮，糜爛滲液，潰瘍形成。

1.7 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件采用χ2檢驗對資料進行分析，P＜0.05為差異無統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中晚期鼻咽癌60例患者分組放射治療后臨床療效觀察分析，見表1。

總結，兩組中晚期鼻咽癌患者分組放射治療后，臨床療效顯示：常規放療組腫瘤消失4例占13.3%、腫瘤縮小13例占43.3%、腫瘤無變化13例占43.3%;三維調強放療組腫瘤消失9例占30.0%、腫瘤縮小14例占46.7%、腫瘤無變化9例占30.0%，三維調強放療組明顯好于常規放療組。

2.2 兩組中晚期鼻咽癌60例患者分組放射治療后毒性反應分析，見表2。

表1 放射治療后臨床療效分析(例，%)

表2 放射治療后口腔黏膜與皮膚反應(例，%)

總結，兩組病例中出現Ⅲ度毒性反應者很少，而且無一例因皮膚黏膜放療毒性反應而停止或間斷放射治療，所有病例均按期完成放射治療計劃。三維調強放療組出現放療毒性反應者明顯少于常規放療組。

3 討論

鼻咽癌分化差、惡性程度高，除常發生頸部淋巴結轉移外，還容易出現遠處轉移。初次就診的鼻咽癌患者中，約有75%的患者屬局部晚期(Ⅲ、Ⅳ期)［2］，且部分常伴隨無癥狀性遠處轉移(骨、骨髓或肝)。放射治療一直是鼻咽癌最主要的治療手段。近年來，雖然放療的設備和技術有了很大的發展，但局部晚期患者的單純放療療效并無明顯提高，其5年生存率僅為20%～30%，局部未控和遠處轉移是治療失敗的主要原因［3］。由于受到脊髓、腦干等關鍵器官的劑量限制的影響，傳統的雙側對穿野外照射治療方法，會使雙側腮腺完整地位于高劑量區，因而引起患者的嚴重口腔干燥。常規放療照射野通常可能包括對患者生活質量影響較大的和重要的組織結構，比如腮腺、內耳、神經結構以及顳頜關節可能與亞臨床病灶一樣暴露于照射野之內［4］，導致晚期并發癥，從而影響患者的生活。三維適形放療采用頭部熱塑料面膜固定裝置固定體位后精確定位、精確重復擺位，三維圖象重建后進行三維TPS劑量分布圖和劑量-體積直方圖(DVH)評價，優選照射計劃，運用動態多葉光柵，通過共面或非共面多個固定野或弧行照射，使靶區劑量分布在三維方向上高度適形，靶區外等劑量曲線迅速跌落，避免了正常組織受到高劑量照射。采用三維適形放療技術，可以提高靶區照射劑量，同時保護周圍正常組織結構不受到過量照射，減少正常組織的放射反應，提高治療增益比［5］。

本文顯示：兩組中晚期鼻咽癌患者分組放射治療后，臨床療效顯示：常規放療組腫瘤消失4例占13.3%、腫瘤縮小13例占43.3%、腫瘤無變化13例占43.3%;三維調強放療組腫瘤消失9例占30.0%、腫瘤縮小14例占46.7%、腫瘤無變化9例占30.0%，三維調強放療組明顯好于常規放療組。兩組病例中出現Ⅲ度毒性反應者很少，而且無一例因皮膚黏膜放療毒性反應而停止或間斷放射治療，所有病例均按期完成放射治療計劃。三維調強放療組出現放療毒性反應者明顯少于常規放療組。

三維調強放療由于劑量分布上的優勢，為局部中晚期鼻咽癌患者后程將劑量推量至更高水平放療提供依據，同時還可以減少放療毒性反應的發生。

［1］裴紅蕾，朱愉恒.超分割放射治療食管癌的長期療效.中華放射生物學雜志，2000，9(1)：23-25.

［2］曹卡加，黃惠英，毛志達，等.放療加化療治療中晚期鼻咽癌的臨床評價.癌癥，1997，16(6)：446.

［3］傅慈禧，何少琴，環素蘭，等.鼻咽癌超分割放療的臨床Ⅲ期研究.中華放射腫瘤學雜志，1993，2(4)：212.

［4］馬駿，麥海強，莫浩元，等.鼻咽癌放射治療失敗原因分析.癌癥，2000，19(11)：1016-1018.

［5］楊士勇，文峰華，彭云武，等.PF誘導化療加三維適形放射治療晚期鼻咽癌的臨床應用.中國腫瘤臨床與康復，2005，12(5)：437-438.