子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤療效分析

劉海艷

子宮肌瘤(UA)是婦科常見病，又稱子宮平滑肌瘤，好發于育齡期婦女。雌激素拮抗治療容易導致骨質疏松，外科剖腹術創傷大等缺點，內窺鏡微創手術易遺留小腫瘤復發。子宮動脈栓塞術(UAE)具有創傷小、療效佳、可保留生育功能、易被患者接受等優點，逐漸應用于UL的治療。2006～2010年用子宮動脈栓塞治療UL 67例，取得滿意的效果。

1.1 一般資料 選擇2006～2010年UA患者67例，32～42歲，平均(44.2±11.7)歲，均有生育史，其中剖腹產59例，順產8例;病程6個月至8年;單發25例占37.3%，多發42例占62.7%;漿膜下肌瘤6例占9.0%，肌壁間肌瘤39例占58.2%，黏膜下肌瘤14例占20.9%，混合型8例占11.9%，合并腺肌癥7例占10.4%;肌瘤最大直徑9.7 cm，最小3.2 cm;月經過多55例，月經正常12例，月經周期延長47例;中度貧血38例，輕度貧血11例，無貧血18例;有尿頻尿急排尿困難及下腹墜脹感等壓迫癥狀23例;子宮肌瘤剖腹術后復發2例。術前全部患者均經B超、MRI檢查檢查，CT增強掃描48例，符合子宮肌瘤診斷標準［1］。介入治療納入標準［2，3］：①年齡＜45歲。②已生育。③肌瘤直徑＜10 cm。④月經異常。⑤對激素治療無效。⑥肌瘤術后復發。⑦不愿手術或手術困難。排除標準：急慢性盆腔炎、子宮惡性腫瘤、血管造影禁忌證、要生育者。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備術 均于月經干凈后3～15 d，三大常規、出凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、婦科B超檢查、碘過敏試驗、腹股溝區備皮準備;術前禁食禁飲4 h，術前放置導尿管，術前0.5 h肌內注射地西泮10 mg。

1.2.2 介入治療 局麻下行Seldinger法右側股動脈穿刺，將4F導管經股動脈選擇性插入子宮動脈，造影證實，注入平陽霉素乳劑8 mg+超液態碘化油(5～10 ml)，然后用明膠海綿10粒左右栓塞子宮動脈近端，用量以能完全阻斷子宮肌瘤血供為宜。栓塞完成血管造影證實栓塞成功。拔出導管，加壓包扎穿刺部位，囑穿刺側下肢制動12 h，術后注意雙足背動脈搏動和下肢皮膚溫度、色澤、觸覺變化及穿刺部位有無滲血及血腫。術后6 h即可進食，24 h即可自由活動;住院時間3～5 d。

1.2.3 療效觀察 隨訪周期：治療后3個月、6個月超聲檢測瘤體變化;觀察月經量、月經周期、子宮肌瘤壓迫癥狀、有無貧血等臨床癥狀變化;觀察有無其他并發癥。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.5統計軟件，均數用±s表示，進行方差分析;樣本率用%表示，進行χ2檢驗;P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前和治療后3、6個月子宮體積、腫瘤體積變化 治療前、治療后3個月、6個月子宮體積(cm3)和腫瘤體積(cm3)三者間比較差異均有統計學意義(P＜0.05);治療后3個月、6個月瘤體體積分別縮小57.51%和73.67%，見表1。

2.2 子宮肌瘤介入治療前和治療后3、6個月臨床癥狀的變化 治療前、治療后3個月、6個月月經量多、月經周期延長、貧血、下腹墜脹、尿頻尿急的發生率間比較差異均有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表1 子宮肌瘤介入治療前和治療后3、6個月子宮體積、腫瘤體積變化

表2 子宮肌瘤介入治療前和治療后3、6個月臨床癥狀的變化(例，%)

2.3 并發癥 術后下腹部疼痛59例(占88.06%)，發熱42例(占62.69%)，惡心5 例(占7.46%)，嘔吐3 例(占4.48%)，穿刺部位血腫1例(占1.49%)，均經對癥處理后1～7 d消失;閉經5例(占7.46%)，其中42歲1例，＞45歲4例。

3 討論

3.1 子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤的機制及療效 1995年法國醫師Ravina等［4］首次報道子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤，得到大多數學者的認可。子宮肌瘤為激素依賴性腫瘤，子宮動脈栓塞阻斷了其供血動脈，使肌瘤缺血、變性、壞死、吸收，同時阻斷了雌激素和孕激素等進入UL內，使局部形成一個類似絕經的環境，促使UL萎縮。正常子宮組織存在側支循環，子宮動脈栓塞后可由卵巢動脈和陰道上動脈分支供血，一般不會發生缺血性壞死。本組67例UL患者用鹽酸平陽霉素加超液態碘化油的混合劑選擇性子宮動脈栓塞治療隨訪3個月和6個月其瘤體分別縮小57.5%和38.2%，子宮體積、腫瘤體積與治療前比較均明顯縮小(P＜0.05)，治療后3個月、6個月瘤體體積分別縮小57.51%和73.67%，與治療前比較其臨床癥狀也得到明顯的改善和恢復(P＜0.05)，均未出現子宮缺血性壞死現象。平陽霉素為廣譜抗腫瘤藥物，具有抑制腫瘤細胞DNA合成，破壞血管內皮作用。碘油為溫和栓塞劑，兩者混合后能達1～2 mm的血管，閉塞毛細血管。我們一般在平陽霉素加超液態碘化油的混合劑后加用明膠顆粒閉塞子宮動脈近端，避免血液對栓塞劑的沖刷，有利于其聚集。

3.2 子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤注意事項 一般應盡可能選擇10 cm以下肌瘤，肌瘤過大，亦出現栓塞不完全，肌瘤壞死之前肌瘤側支循環已建立，導致療效不佳［5］。劉彥軍［6］報道1例，超大子宮肌瘤壞死后再增長，最后手術切除。本組最大直徑9.7 cm，均未出現栓塞不全的現象。90%的子宮肌瘤由兩側子宮動脈供血，子宮肌瘤栓塞術一般要栓塞雙側子宮動脈。栓塞過程中盡量避開異常分支、宮頸-陰道分支、輸尿管分支、膀胱分支，避免誤塞。栓塞過程中要緩慢、有序注入碘油，讓碘油隨血流漂入瘤體，時刻注意碘油的流向，如有移位栓塞要立刻停止。如不能避開其他分支或異位栓塞，則改用明膠海綿栓塞子宮動脈主干。栓塞后期應預留出導管內的碘油，避免血液沖刷碘油外溢或過度栓塞。栓塞后立即造影檢查，確認子宮動脈供血區無血供，造影劑在殘存的子宮動脈主干內反流，說明能完全阻斷子宮動脈，栓塞程度適中，以避免過度栓塞。一般認為栓塞劑和微栓子大小是獲得適當的栓塞效果和控制出血的關鍵。部分患者術中子宮動脈發生術中痙攣，現象往往發生于激素治療患者，故UAE前1～2個月須停用激素治療。

3.3 子宮動脈栓塞術并發癥原因分析 由于供血血動脈栓塞，子宮肌瘤瘤體缺血壞死，栓塞血管痙攣，部分患者會出現下腹部疼痛、發熱、惡性、嘔吐等現象，本組其發生率分別為88.06%、62.09%、7.46%、4.48%。穿刺部位血腫1例，由于患者沒配合局部沒壓迫好所致，經對癥處理后消失。本組栓塞治療后閉經發生率為7.46%，其中42歲1例，原因不明，年齡＞45歲4例可能為自然閉經或栓塞治療導致卵巢早衰。子宮肌瘤栓塞治療前后對性激素水平有無影響文獻說法不一。袁秀英［7］報道60例治療前后E2(雌激素)、FSH(卵泡刺激素)、LH(黃體生成素)(P ＞0.05)，P(孕酮)、T(睪酮)、PRL(泌乳素)(P＜0.05)。付守忠等［8］報道25例治療前后FSH、LH、Prog、E2無明顯差異(P ＞0.05);廖軍［9］等報道 61 例治療前后 FSH(P ＞0.05)，E2、LH、PRL、T(P ＜0.05);理論上分析卵巢由子宮動脈和卵巢動脈雙重供血，術后卵巢功能一般不受影響或術后短暫缺血，但對性激素水平的影響這有待于進一步研究。但栓塞過程中要注意卵巢動脈與子宮間的異常吻合，避免術后對卵巢功能的影響。如果栓塞劑進入陰道、膀胱、臀部血管引起相應部位缺血、潰瘍。本組均未發現。

［1］樂杰.婦產科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：261-268.

［2］張棒，劉光元，張小勝.24例子宮肌瘤介人治療的療效探討.現代腫瘤醫學，2010，18(8)：1625-1626.

［3］王杰，張國英，施海彬，等.葡聚糖微球栓塞治療子宮肌瘤療效的初步觀察.介入放射學雜志，2003，12(6)：417-419.

［4］Ravina JH，Herbreteau D，Ciraru-VigeronN，et al.Artreial embolization to treat uterine my omata.Lancet，1995，346：671-672.

［5］練輝，陳德基，河明基，等.子宮肌瘤介入治療遠期療效觀察.中國介入影像與治療學，2007，4(3)：204.

［6］劉彥軍.子宮動脈栓塞術介入治療癥狀性子宮肌瘤.吉林醫學，2010，31(2)：147-148.

［7］袁秀英，韓臨曉.子宮肌瘤患者血清性激素水平與其發病的相關性研究. 醫學信息，2010，23(4)：49.

［8］付守忠，戴鋒，王曉燕.子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤對女性激素的影響.介入放射學雜志，2007，16(6)：417-418.

［9］廖軍，黃錦華，陳鳳金.子宮肌瘤患者及接受治療后血清性激素水平分析.熱帶醫學雜志，2004，4(5)：598-600.