竇性心率震蕩在慢性心力衰竭不同中醫證型中的變化及臨床意義

劉莉，李洪巖，金娟

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性心力衰竭是一種臨床常見的綜合癥，各種原因和類型的心臟病發展到一定階段都會發生心衰，由于其發病率逐年增加，被稱為21世紀的流行性疾病，對其進行危險分層和預后判斷一直是臨床研究熱點。近年來提出的新的病理生理現象－竇性心率震蕩(HRT)，是一種與惡性心律失常密切相關的心電學現象，用來描述室性早搏后竇性心動周期的變化。本文觀察了64例心力衰竭不同中醫證型間的心率震蕩變化，旨在探討其對心力衰竭高危人群的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心衰組選擇2010年1月～2010年10月來我院就診的心力衰竭患者64例，剔除基本心率為非竇性心率、糖尿病、傳導阻滯患者、無VPCs的患者。其中男性35例，女性29例，年齡30～84歲，平均(63±25)歲。心力衰竭患者按紐約心功能分級分為輕度心力衰竭組(心功能Ⅰ～Ⅱ級)其中30例和重度心力衰竭組(心功能Ⅲ～Ⅳ級)34例。對照組選擇同期本院體檢中年齡性別相匹配的健康人20名，其中男性14名，女性6名;年齡35～83歲，平均(60±21)歲。

1.2 診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》制定［1］。中醫癥候選擇氣陰兩虧、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛四個證型。

1.3 研究方法 兩組患者均接受24h動態心電圖檢查，選擇符合條件的室性期前收縮(有完全代償間歇且室性期前收縮前2個和后15個搏動均為竇性心律)，計算震蕩初始(TO)與震蕩斜率(TS)兩項指標。心率震蕩分級標準為:0級(正常):TO＜0，TS＞2.5ms/RR;1級(異常):TO ＞0，TS＞2.5ms/RR;或 TO＜0，TS＜2.5ms/RR;2級(明顯異常):TO ＞ ＞0，TS＜＜2.5ms/RR。

1.4 統計學處理 所獲數據采用SPSS 17.0統計軟件進行處理。數據以均數±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 心衰組與對照組TO、TS檢測值的比較 結果見表1。

表1 兩組患者TO、TS檢測值比較(s)

表1 兩組患者TO、TS檢測值比較(s)

注:與心衰組比較，*P ＜0.01，＊＊P＜0.05。

組別 n TO(%)TS(ms/RR)30 1.20 ±0.55 3.02 ±1.03心功能Ⅲ、Ⅳ級 34 0.55 ±1.07 2.37 ±1.16對照組 20 －0.72 ±0.79* 6.14 ±2.51心衰組 心功能Ⅰ、Ⅱ級＊＊

2.2 心衰患者中醫辨證分型與HRT的關系 結果見表2。

表2 中醫辨證分型與HRT關系(s)

表2 中醫辨證分型與HRT關系(s)

注:與對照組和氣陰兩虛型比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01。

證型 n TO(%)TS(ms/RR)15 1.31 ±0.08 5.56 ±0.33氣虛血瘀 20 1.10 ±0.71 4.80 ±1.26心腎陽虛 19 0.06 ±0.33 3.47 ±2.01陽虛水泛 10 0.50±0.08＊＊ 1.23±1.068*對照組氣陰兩虛20 －0.72 ±0.79 6.14 ±2.51

2.3 心衰患者心律震蕩分級比較 結果見表3。

表3 心衰患者HRT分級比較［n(%)］

3 討論

竇性心律震蕩(HRT)是近年來提出的用來預測惡性心臟事件的心電學指標，反映單個室性早搏后竇性節律周期的變化。目前發生機制尚不清楚。心律震蕩的對一次室性早搏的反應，是由極弱的內源性刺激觸發的壓力反射性調節的結果，所以心律震蕩可以更好的評價自主神經系統功能［2］。慢性心力衰竭是一種臨床常見綜合癥，各種原因和各種類型的心臟病發展到一定階段都會發生心衰，由于其發病率逐年增加，被稱為21世紀的流行疾病。本研究發現，慢性心衰組與對照組比較，TO升高，TS降低，因此可將心衰患者竇性心律震蕩的變化歸因于心臟自主神經功能的受損，而自主神經平衡的破壞與心源性猝死密切相關［3］。當無基礎心臟病時，TO、TS的檢測值接近于正常。而隨著心功能不全的加重，左室射血分數的降低，TO、TS明顯變化，尤以心功能Ⅲ、Ⅳ級為顯著，提示心功能越差者自主神經損害越重，室早后心律震蕩異常越明顯。

中醫學認為，心力衰竭是心氣不足，虛衰而竭，或心氣本衰復為外邪所困而引起的血行不暢、機體血虛或血瘀的病理狀態。多是由于心臟疾患的長期遷延、其他臟腑功能失調或感受外邪等引起的一種臨床生理病理綜合癥［4］。中醫辨證分型與患者的病情演變有密切聯系，心衰患者中醫不同證型HRT有不同變化，是否是病情演變的特征?本研究顯示，陽虛水泛型TO明顯高于其他三型，TS明顯低于其他三型。心臟的正常搏動是以心氣為直接動力的，而各種有害因素作用于心臟，皆能損害心體，影響心氣的功能，無力推動血脈。氣陰兩虛多為心衰的初期病理變化［5］，所以TO、TS改變相對不明顯。氣虛血瘀、心腎陽虛是心衰病情的進一步發展，心氣虛弱日久，必氣不運血，阻滯于經絡臟腑，則水谷精微不能充養臟腑，心體失養，心氣更虛。如此惡性循環，心力衰竭更加嚴重，所以TO、TS變化明顯，出現室性早搏后心律震蕩現象明顯減弱或消失，說明自主神經受損。而陽虛水泛是心力衰竭較為嚴重階段，陽虛血瘀水停，臟腑功能進一步損害，病情向縱深發展。所以TO、TS明顯變化，說明自主神經平衡已遭到嚴重破壞。在HRT分級中陽虛水泛型陽性率高于其他三型。由于心力衰竭本身存在心律失常及猝死的危險，預示心律震蕩異常的心力衰竭患者危險性和死亡性可能越高。

本研究揭示HRT對心力衰竭預后的預測有重要作用，但真正進入臨床應用尚需進一步研究證實。隨著對HRT研究的不斷深入，其作為中醫辨證分型的客觀化依據，將會更好的揭示中醫證候的本質，并可以對心功能不全作出早期、準確的診斷，對指導中醫藥的應用具有實際意義。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫藥出版社，2002:233 －237.

［2］郭繼鴻.竇性心律震蕩現象［J］.臨床心電學雜志，2003，12(1):49－54.

［3］Szymanowska K，Piatkowska A，Nowicka A，et al.Clinical significance of heart rate turbulence assessment in Patients with chronic heart failure［J］.Kardiol Pol，2008，66(12):1289 －1295.

［4］王興，郭丹丹，耿自上，等.燧心膠囊對慢性心力衰竭患者血清腦鈉肽與心功能的影響［J］.中醫藥學報，2010，38(2):71 －73.

［5］黃平東.中醫古籍對心力衰竭的論述探要［J］.中醫藥學刊，2003，23(12):392－393.