顱內血腫微創清除術治療重型基底節腦出血的效果評價

孫新剛， 張 寧， 王彥麗， 王 特， 劉運海， 張文娟， 雷 達

重型基底節區腦出血是神經科急癥之一，近年來臨床上主張行微創手術治療［1］。十一五期間我們在長沙市進行卒中疾病監測時，收集161例行顱內血腫微創清除術(微創組)或拒絕微創術只行內科保守治療(內科治療組)的患者的臨床資料并隨訪3個月，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 兩組患者均為長沙市2008年1月～2010年12月發病的重型基底節區腦出血患者(按1995年全國第四屆腦血管病會議修訂的標準執行，神經功能缺損積分≥31分為重型腦出血［2］)。所有患者均符合以下標準:出血位于基底節;出血量在35～60ml之間;神經功能缺損評分≥31分;年齡在40～75歲之間;發病至入院時間≤72h;道格拉斯評分(Glasgow coma scale，GCS)≥5分。兩組患者共161例，其中86例經家屬同意后實施血腫清除術，其余75例拒行微創術只行內科保守治療。

1.2 治療方法 微創組在內科治療的基礎上于發病后6～72h內行顱內血腫清除術，具體方法如下:(1)腦出血不伴腦室出血者行血腫穿刺引流術。據頭部CT定位，常規消毒、鋪巾、局麻下以顱骨電鉆將YL-1一次性粉碎針穿入血腫中心。抽吸血液(首次抽吸量小于原血腫的1/2～1/3)后固定YL-1一次性粉碎針于頭皮，用少量生理鹽水沖洗1～2次后注入2～4WU的尿激酶至血腫，閉管4～6h后開放，每天用尿激酶1～2次，引流3～5d。(2)血腫破入單側側腦室時加行單側側腦室穿刺，當血腫位置靠近中線附近且大量破入側腦室時僅行雙側側腦室穿刺術。單側側腦室穿刺者注入2～4WU的尿激酶，閉管4～6h后開放，每天1～2次。雙側側腦室穿刺者先從出血量多的一側注入2～4WU的尿激酶，閉管4h后開放，閉管同時開放對側引流管，如此兩側交替進行，直到腦室內血液基本清除為止。側腦室穿刺術后第2天開始行腰穿腦脊液置換。

1.3 療效評價 收集兩組患者臨床資料并隨訪3個月，比較兩組患者治療15d后的累積死亡率、存活者昏迷程度及平均神經功能評分，發病3個月后兩組患者的累積死亡率及存活者的生活質量。患者昏迷程度采用GCS評分，神經功能評分采用斯堪地那維亞卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)評分，生活質量采用Barthel index(BI)評分。

1.4 統計學處理 所有原始資料輸入計算機，采用SPSS10.0統計軟件包進行統計分析。均數的差異采用t檢驗，率的差異采用χ2檢驗，等級資料的差異采用Mann-Whitney檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在性別、年齡、發病至入院時間、高血壓患病率、出血位置、入院時SSS評分及昏迷程度等方面均無明顯差異。微創組入院時的平均出血量(45.4±6.8 vs 42.9±5.5，P=0.011)及平均收縮壓(179.8 ± 20.3 vs 172.1 ±22.9，P=0.026)均顯著高于內科治療組。

兩組患者的累積死亡率在治療15d后(11.6%vs 12.0%，P=0.942)及隨訪至 3 個月時(19.8%vs 21.3%，P=0.806)均無明顯差異。住院治療期間兩組患者再出血、肺部感染、消化道出血、泌尿系統感染的發生率均無明顯差異，微創組心律失常(36.0%vs 18.7%，P=0.014)及電解質紊亂(43.0%vs 24.0%，P=0.011)的發生率明顯高于內科治療組。入院治療15d后微創組昏迷程度較內科治療組明顯好轉(Mann-Whitney test，P=0.027)，SSS 評分(Mann-Whitney test，P=0.043)及 GCS 評分(12.0 ±2.7 vs 11.1 ± 2.8，P=0.040)均明顯高于內科治療組(見表1)。隨訪至第3個月時，微創組生活質量的BI評分顯著高于內科治療組(Mann-Whitney test，P=0.015)(見表 2)。

3 討論

重型基底節腦出血是腦卒中的一種嚴重類型。血腫直接壓迫、血腫降解產物所導致的遲發性腦水腫、部分患者血腫破入腦室影響腦脊液循環均可使顱壓劇增導致腦疝，患者長期臥床易引起各個系統并發癥均可危及生命［3］。治療重型基底節腦出血應及時清除血腫。傳統外科開顱手術去除血腫創傷大，且研究證實開顱手術并不能減少腦出血患者的死亡率［4］。近年來臨床上主張行微創清除術治療腦出血［4～6］。

入院時微創組的平均出血量及平均收縮壓均明顯高于內科治療組，差異有統計學意義，這可能與病情嚴重者更愿意選擇微創術有關。住院治療期間微創組心律失常及電解質紊亂的發生率顯著高于內科治療組，這可能與入院時微創組出血量高，病情嚴重有關。本文微創組再出血的發生率為9.3%，與國外文獻報道一致［7］。微創組再出血的發生率稍高于內科治療組，但差異無統計學意義。

表1 兩組患者治療15d后昏迷程度及斯堪地那維亞卒中量表評分

表2 隨訪3個月后兩組患者Barthel index評分比較

重型基底節腦出血患者臨床癥狀較重，行血腫清除術有利于減輕腦水腫，挽救缺血半暗帶，改善預后［4］。側腦室穿刺引流有利于清除破入腦室的血腫，使顱內壓保持在相對安全范圍，避免腦脊液置換時腦疝發生［8］。本文微創組治療15d及隨訪3個月后的累積死亡率與內科治療組相比無明顯差異，但治療15d后的神經功能評分(SSS)及昏迷程度明顯好于內科治療組，平均GCS評分顯著高于內科治療組，隨訪至3個月時微創組生活質量的BI評分明顯好于內科治療組。因此，顱內血腫微創清除術是一種搶救重型基底節腦出血的有效方法。

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