11761例唐氏綜合征血清篩查和產(chǎn)前診斷分析

余小燕 陳劍虹 林靜吟 余相 李輝 紀(jì)妍 劉巧 黃少瓊

唐氏綜合征(Down's Syndrome, DS)又稱(chēng)先天愚型,21-三體綜合征，是一種發(fā)生于胎兒的遺傳性疾病，也是先天缺陷中最常見(jiàn)的原因之一，發(fā)病率1/600～1/800[1]。其主要特征為嚴(yán)重的智力障礙，常伴發(fā)多發(fā)性器官畸形。隨著生活水平和醫(yī)療條件的提高，DS患兒可以長(zhǎng)期存活，但生活難以自理且無(wú)有效方法根治，不僅給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，并且影響整個(gè)社會(huì)人口的整體素質(zhì)。因此在妊娠早、中期進(jìn)行血清標(biāo)志物檢測(cè)，對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行遺傳咨詢(xún)，建議產(chǎn)前診斷，適時(shí)發(fā)現(xiàn)和終止妊娠，是目前防止DS患兒出生的有效手段。本中心對(duì)3a來(lái)在本院產(chǎn)前診斷中心的唐氏綜合征血清篩查和羊水細(xì)胞染色體核型資料回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查人群 采用知情同意的原則，對(duì)2007年6月～2010年6月送檢到我院產(chǎn)前診斷中心實(shí)驗(yàn)室的孕婦標(biāo)本進(jìn)行唐氏綜合征血清學(xué)篩查，篩查孕周為9w～20+6w，年齡為17～44歲，共11791例。均為單胎。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集、處理 抽取空腹孕婦靜脈血2ml，離心分離血清，編號(hào)，冰箱保存，1周內(nèi)檢測(cè)完畢。

表1 9例異常羊水細(xì)胞染色體

1.2.2 標(biāo)本檢測(cè) 用WallacVICTORTM2D1420型時(shí)間分辨熒光免疫自動(dòng)分析儀和PE公司提供的雙標(biāo)記試劑盒，測(cè)定血中妊娠相關(guān)蛋白A（PAPP-A）、非結(jié)合型雌三醇（uE3）、甲胎蛋白（AFP）和游離β絨毛膜促性腺激素（Free-β-HCG）。孕早期(9～13+6w)，檢測(cè)母血清PAPP-A和Free-β-HCG濃度；孕中期(14～20+6w)，檢測(cè)母血清AFP、Free-β-HCG和uE3濃度，應(yīng)用Multicalc產(chǎn)前篩查軟件計(jì)算出相應(yīng)激素的MOM值，及該孕婦生產(chǎn)唐氏綜合征（DS）、開(kāi)放神經(jīng)管缺陷(NTD)、18-三體綜合征相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)值。以B超檢查，根據(jù)早孕期間B超頭臀徑，再結(jié)合孕婦年齡、體重、糖尿病、吸煙、是否雙胎、NT值、有無(wú)不良妊娠史等因素。本資料入選均為單胎。

篩查方案為獨(dú)立的序慣篩查法[2]。即先進(jìn)行早期血清學(xué)篩查，高風(fēng)險(xiǎn)者建議產(chǎn)前診斷，低風(fēng)險(xiǎn)者中孕血清學(xué)篩查，依據(jù)中孕期篩查結(jié)果決定是否產(chǎn)前診斷。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 篩查結(jié)果應(yīng)用Multicalc產(chǎn)前篩查軟件對(duì)唐氏綜合征進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)截?cái)酁?:250，≥1:250為高風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)放神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)截?cái)酁?:250，≥1:250為高風(fēng)險(xiǎn)。18-三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)截?cái)酁?:380，≥1:380為高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)唐氏綜合征高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行遺傳咨詢(xún)，在知情選擇的條件下，進(jìn)行產(chǎn)前診斷。其金標(biāo)準(zhǔn)為胎兒羊水細(xì)胞染色體核型分析，以排除胎兒唐氏綜合征或其他染色體異常。對(duì)18-三體高風(fēng)險(xiǎn)及神經(jīng)管缺陷(NTD)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦則用彩色B超進(jìn)行III超聲診斷，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)以排除異常情況。

2 結(jié)果

在11761例孕婦中篩查出21-三體高風(fēng)險(xiǎn)456例，占篩查總數(shù)3.9%，18-三體高風(fēng)險(xiǎn)26例，占篩查總數(shù)0.2%，NTD62例，占篩查總數(shù)5.3%，。286例在本院接受產(chǎn)前診斷，羊水細(xì)胞染色體檢查中，檢測(cè)出21-三體7例，46，XX，inv(9)(p1;q13)2例。核型分析確診后引產(chǎn)6例，1例術(shù)后1周胎死宮內(nèi)，1例拒絕引產(chǎn)，產(chǎn)后隨訪(fǎng)為唐氏患兒。假陰性1例（早期唐篩），產(chǎn)后新生兒外周血染色體為47，XX，+21，3個(gè)月家屬放棄治療死亡。在假陽(yáng)性率3.8%的情況唐氏兒的檢出率為87.5%。9號(hào)染色體倒位2例，繼續(xù)妊娠，產(chǎn)后隨訪(fǎng)新生兒發(fā)育正常（詳見(jiàn)表1）。

3 討論

血清學(xué)三聯(lián)篩查是檢出非整倍體胎兒的有效方法。8例唐氏兒篩查出7例，在假陽(yáng)性率3.8%的檢出率為87.5%。PAPP-A是由胎盤(pán)合體滋養(yǎng)層細(xì)胞和蛻膜分泌的大分子糖蛋白，在早期妊娠時(shí),21-三體胎兒的母血PAPP-A含量顯著低于正常孕婦。hCG是胎盤(pán)滋養(yǎng)層分泌的一種糖蛋白，排卵后9～12d血漿中即可測(cè)得，妊娠40～90d達(dá)高峰,以后急速下降。hCG對(duì)染色體異常,尤其是DS胎兒較為敏感[3]。Free-β-hCG在整個(gè)孕期均可在母血中檢測(cè)到，但中孕期其在母血中的濃度變化范圍較大，上升更為顯著，因此Free-β-hCG較hCG成為更好的篩查指標(biāo)[4]。AFP是由胎兒卵黃囊及肝臟分泌的一種糖蛋白。在母血清中的濃度在孕30周左右達(dá)到峰值，于分娩后迅速下降。1984年Merkatz等發(fā)現(xiàn)在DS妊娠的孕婦中，其中孕期母血清AFP濃度顯著低于正常水平(AFP＜0.7MoM)[5]。在孕14～21周，唐氏妊娠的MsAFP值約為正常孕婦的72%[6]。雌三醇經(jīng)由胎盤(pán)進(jìn)入母血中即被稱(chēng)為uE3，在胎兒染色體21三體及18三體的妊娠中，孕中期母血清uE3水平顯著下降[7]。但是國(guó)內(nèi)采用的正常值為PE公司內(nèi)置高加索人群數(shù)據(jù)，因此跟國(guó)內(nèi)孕婦各項(xiàng)篩查的正常值存在差異，我們的篩查數(shù)據(jù)常顯示低風(fēng)險(xiǎn)篩查中Free-β-hCG偏高，而AFP偏低，據(jù)報(bào)道與不同的人種相關(guān)［8］，因此，確定中國(guó)孕婦人群的血清學(xué)篩查指標(biāo)的正常值范圍是當(dāng)前國(guó)內(nèi)產(chǎn)前篩查的首要問(wèn)題。在等待期間，實(shí)驗(yàn)室在篩查一定數(shù)量的DS病例后都應(yīng)建立各篩查指標(biāo)的正常值范圍，從而滿(mǎn)足當(dāng)?shù)厝巳汉Y查的需要。

關(guān)于篩查方案。本中心采用檢測(cè)方法是時(shí)間分辨熒光免疫法，篩查方案為獨(dú)立的序慣篩查法。漏診一例唐氏兒，早期篩查低風(fēng)險(xiǎn)，未按囑進(jìn)行中期篩查。究其原因，孕婦均要求參加早孕期和中孕期的獨(dú)立序慣篩查，篩查的費(fèi)用大大提高，依從性降低所致。此外，此漏診的唐氏兒III超聲診斷未能檢出。因此，如何提高篩查的檢出率及減少漏診？在西方國(guó)家,加上超聲軟指標(biāo)頸項(xiàng)透明層厚度（NT），早孕期聯(lián)合篩查（NT+Free-β-hCG+PAPP-A）已廣泛開(kāi)展，檢出率可達(dá)86%[9]。NT為孕早期篩查DS 胎兒的敏感指標(biāo)，但NT的測(cè)量過(guò)分依賴(lài)操作者的技術(shù)水平，需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)、嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)控和充足的測(cè)量時(shí)間，這限制了大規(guī)模的篩查開(kāi)展。有學(xué)者提出酌情篩查［10］，此篩查策略要求所有孕婦均參加早孕篩查，計(jì)算出其風(fēng)險(xiǎn)值，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值把孕婦分為高危組、中危組和低危組:高危組孕婦將在早孕期抽取絨毛進(jìn)行產(chǎn)前診斷，而不必等待中孕篩查結(jié)果；低危組孕婦將終止篩查程序，不需要接受中孕期篩查；只有中危組的孕婦將繼續(xù)接受中孕篩查，最后綜合早、中孕的篩查結(jié)果計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)值，并用最終截?cái)嘀祦?lái)判斷是否需要進(jìn)行確診檢查。這樣既減輕了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)又節(jié)省了患者的經(jīng)濟(jì)支出，因而醫(yī)生和患者對(duì)此方案的滿(mǎn)意度均較高。

在我們隨訪(fǎng)中有1例經(jīng)羊膜腔穿刺術(shù)羊水細(xì)胞染色體核型證實(shí)為21-三體者反復(fù)告知唐氏兒不良結(jié)局后仍堅(jiān)持足月娩出，現(xiàn)后悔莫及。尚需重視健康宣教，提高孕婦及家屬對(duì)唐氏綜合征產(chǎn)前篩查與診斷的認(rèn)識(shí)和信任，真正完成產(chǎn)前篩查的目的。

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