合并室性心律失常的心衰患者LVEF、BNP及HRV的變化及對近期預后的預測

喻學剛 王軍昌 白秋生 于娜 麥永東 張宜雅

心力衰竭（心衰）是心臟病患者終末期的表現，住院率和死亡 率均較高。心衰患者常伴有室性心律失常，而室性心律失常往往加重心衰，甚至導致猝死。多年來人們一直在研究可以反映心衰病情和預后的指標。由于心衰的原因及病情的復雜性，目前為止所研究的各項指標各有局限。心率變異可獨立預測心臟病患者惡性心律失常及猝死的發生。BNP主要來源于心肌細胞，在心室張力及負荷增加時BNP水平升高，一些研究認為BNP可預測心衰患者的近期死亡率[1]。本研究觀察了132例伴或不伴心力衰竭的室性心律失常患者心率變異、BNP及心功能的改變，以了解該類住院期間和出院6個月時的死亡率，探討其近期預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 132例患者均為2007年3月～2009年5月期間的住院患者，男82例，女50例，平均年齡58.4（36～82）歲。根據NYHA心功能分級標準，所有患者心功能均≥2級。心電圖顯示有頻發室性早搏，24小時動態心電圖提示早搏嚴重程度均在Lown氏Ⅲ級以上，包括連發、多源性室早和室速。其中，冠心病65例，高血壓病38例，擴張型心肌病22例，風濕性心臟病7例。所有患者隨機分為兩組，I組74例為無室性心律失常組，II組58例為合并室性心律失常組。兩組患者基線時的基本特征如性別、年齡、基礎心臟病方面均無顯著差別。

1.2 方法

1.2.1 心律變異檢測 所有患者在住院期間記錄12導心電圖和24小時動態心電圖。采用美國GE公司的12導動態心電記錄儀，計算機輔助下測量相關指標。HRV分析：（1）時域分析指標包括：平均正常RR間期的標準差(SDNN)，相鄰RR間期差的均方根(rMSSD)，相差＞50ms的相鄰RR間期占RR間期總數的百分比(pNN50)。（2）頻率指標包括：低頻(LF)0.04～0.15Hz、高頻(HF)0.15～0.40Hz、與高頻的比值(LF/HF)。

1.2.2 BNP檢測 取空腹靜脈全血，置于含EDTA的抗凝試管中，離心分離血漿，使用化學發光法以自動生化分析儀測定。

1.2.3 心功能測定 由兩名經驗豐富的超聲醫生以彩色多普勒心臟超聲儀測定心臟射血分數(LVEF)。

1.2.4 基礎藥物用法 所有心力衰竭患者同時給予利尿、強心、擴血管等對癥治療。合并室性心律失常患者給予胺碘酮靜脈或口服，600mg/d，1周后減為400mg/d，再1周后減為200mg/d。

1.3 統計學處理 采用SPSS10.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，由于BNP呈偏態分布,以中位數表示。計數資料用百分比表示。組間比較采用t檢驗。單因素相關分析用多元逐步回歸分析。P＜0.05認為有統計學意義。

2 結果

2.1 住院期間和發病6月時兩組患者的死亡情況

表1 兩組患者住院期間和隨訪6月時的死亡情況[例（%）]

出院患者的隨訪以門診和電話隨訪的方式完成。兩組患者住院期間和出院6個月時的死亡情況見表1。其中兩組住院期間死亡率無顯著差別（P＞0.05），但出院6月時兩組死亡率有顯著差異（P＜0.01）。兩組住院期間死亡總11例，死亡率8.33%，出院6個月時總死亡21例，死亡率為15.90%。

2.2 入院時兩組BNP水平和LVEF的改變

入院時兩組BNP水平分別為（769.72±75.36）（pmol/L）和（1326.98±96.42）（pmol/L）,有統計學差異(P＜0.05)。出院6個月時成活患者與死亡患者BNP有顯著差異［（721.32±68.33）和（1538.69±105.40），P＜0.01］。

入院時兩組LVEF分別為（38.25±8.47）和（33.66±7.48），無統計學差異(P＞0.05)。出院6月時成活患者與死亡患者LVEF有顯著差異［（39.78±8.96）和（31.24±7.05），P＜0.05］。

2.3 入院時心率變異性的改變

入院時，I組患者HRV部分指標（SDNN、LF及LF/HF）優于II組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者入院時HRV時域指標和頻域指標的改變

2.4 直線回歸和相關分析表明，BNP與合并心律失常患者住院期間死亡率相關（r=0.81，P＜0.05）與發病6個月的死亡率高度相關（r=0.94,P＜0.01）；與無室性心律失常患者住院期間死亡率無明顯相關（r=0.62，P＞0.05），6月時死亡率相關（r=0.86，P＜0.05）。LVEF與兩組住院期間死亡率均無明顯相關（P＞0.05）。HRV不能預測無室性心律失常患者的死亡率（P＞0.05），但與合并心律失常患者發病6個月的死亡率顯著相關(P＜0.01)。

3 討論

心衰患者室性心律失常的出現往往是心電不穩定的表現，一方面會使心臟的血流動力學發生改變，加重心衰，另一方面心電的不穩定會導致惡性心律失常出現甚至猝死。因此，合并室性心律失常的心衰患者，其近期死亡率往往增加，預后多不良[2]。本研究也發現，合并室性心律失常的心衰患者，其住院期間死亡率與無室性心律失常患者相比有增加的趨勢，但無統計學差異，可能與本研究病例數少有關。但其發病6個月時其死亡率則顯著增加。

HRV一直被認為能夠反映心臟植物神經的調節功能，是判斷心臟病猝死和心律失常惡性程度的一個重要指標[3]。既往研究多集中在心梗患者，對心衰患者研究較少。心衰患者同樣存在心交感和迷走神經平衡失調，表現為交感神經過度激活而迷走神經活性受抑制，導致心電不穩定，可加重心衰甚至引起惡性心律失常。本研究結果表明，與無心律失常的心衰患者相比，伴室性心律失常的心衰患者SDNN、LF明顯增高，HF降低，LF/HF比值也有顯著差異，其死亡率也有顯著差異。表明HRV的變化在一定程度上可預測合并室性心律失常心衰患者的死亡率。

LVEF是心臟功能的直接體現，既往有文獻報道LVEF與心衰患者的死亡率有關，LVEF越低，死亡率越高[4]。但本研究發現，合并室性心律失常的心衰患者LVEF并未出現明顯惡化，可能與室性心律失常的陣發性因素有關，而合并室性心律失常患者的高死亡率不排除室性心律失常引起的猝死。LVEF與心衰患者住院期間和發病6個月時的死亡率均無明顯相關。

BNP主要在心室產生。心衰時由于心室壁張力和負荷的增加，會增加BNP的釋放。目前大量的研究已經證實了BNP在慢性心衰診斷和危險分層中的作用，并認為BNP能預測心衰患者住院期間和出院6個月和1a的病死率[5]，但對合并心律失常的心衰研究較少。本研究發現，與無心律失常的心衰患者相比，室性心律失常能增加心臟BNP的釋放，提高血漿中BNP的濃度。可能與室性心律失常引起的血流動力學異常增加了心臟的負荷有關。同時BNP對合并室性心律失常的心衰患者住院期間和出院6月時的死亡率均有較好的預測作用，與HRV和LVEF相比，HRV出院6月時的死亡率有更好的相關性。因此BNP可作為預測合并室性心律失常心衰患者近期死亡的一項指標。

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