影像學(xué)兇型食管癌后程加速超分割放療聯(lián)合化療的臨床研究

李 征

（山東省東平縣中醫(yī)院，山東 泰安 271000）

后程加速超分割放療（LCAF）提高了食管癌的局控率和5年生存率[1]。對(duì)放療前影像學(xué)兇型患者行LCAF的3年生存率為25%[2]。目前多家報(bào)道化療對(duì)食管癌有益?；趯?duì)影像學(xué)兇型食管癌患者加用化療能否進(jìn)一步提高療效的看法，東平縣中醫(yī)院自2004年6月對(duì)該類型患者采用LCAF聯(lián)合化療的分層研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 入組條件

自2004年6月至2006年8月，東平縣中醫(yī)院共入組76例。采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，LCAF組38例，LCAF+C組38例。年齡≤65歲；KPS評(píng)分≥80分；食管癌病灶長(zhǎng)度≤10cm；病理學(xué)均為鱗癌；無手術(shù)適應(yīng)證或拒絕手術(shù)；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊咭话闱闆r見表1。

表1 兩組病例的臨床資料 [例（%）]

1.2 治療方法

所有病例先采用PF方案化療1個(gè)周期（DDP 25mg/m2·d1～3，5-FU 500mg/m2·d1～5，CF 200mg/m2·d1～5），化療結(jié)束后即行放療。依據(jù)CT和食管拍片所見腫瘤范圍設(shè)野，模擬機(jī)下定位，長(zhǎng)度為腫瘤上下各放3～4cm，寬度為6～7cm，采用8MV-X線普通外照射，先前后野對(duì)穿等中心照射，每次DT2Gy，每周5次，至DT 40Gy/20次，共4周。復(fù)查胸部CT和食管拍片，依據(jù)檢查情況縮野，上下各縮1cm。LCAF組縮野后行加速超分割放療，1.5Gy/次，2次/日，間隔6h，每周5次，劑量：24～27Gy/16～18次，總放療劑量達(dá)64～67Gy/36～38次，5.6～5.8周。LCAF+C組放療方法同LCAF組，并同時(shí)行化療，方案同第1個(gè)周期，放療結(jié)束后繼續(xù)應(yīng)用2個(gè)周期，28d為1個(gè)周期，共用4個(gè)周期。

1.3 療效及副反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

放療結(jié)束后1個(gè)月進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)，依照WHO（1981年）客觀實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR），無變化（NS）、進(jìn)展（PD）、有效（CR+PR）。參照RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)急性反應(yīng)，EROTG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)晚期反應(yīng)。

1.4 隨訪情況

所有病例隨訪滿3年，失隨2例，隨訪率97%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包。用直接法計(jì)算生存率，用χ2檢驗(yàn)差異，P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

表2 兩組近期療效比較 [例（%）]

兩組有效率（CR+PR）差異無顯著性（P=0.06），具體見表2。

2.2 局控率和生存率

中為生存期LCAF組為13.2個(gè)月，LCAF+C組為13.9個(gè)月。1、2、3年局控率LCAF組分別為64.7%、52.9%、35.3%；LCAF+C組分別為67.6%、58.8%、44.1% （χ2分為0.68、3.67、5.45，P值分為0.16、0.07、0.04）。1、2、3年生存率LCAF組分為55.9%、29.4%、23.5%；LCAF+C組分為61.7%、35.3%、32.3%（χ2分為2.24、3.87、4.86，P值分為0.83、0.42、0.03）。

2.3 不良反應(yīng)

LCAF組、LCAF+C組放射性肺炎Ⅰ+Ⅱ級(jí)分為13.2%、15.8%，Ⅲ級(jí)以上分別為2.6%、2.6%。差異無顯著性（χ2=3.37，P=0.08）放射性食管炎Ⅰ+Ⅱ級(jí)分別為50%、58.8%，Ⅲ級(jí)以上分別為11.7%、19.6%，差異有顯著性（χ2=6.05，P=0.034）。骨髓抑制Ⅰ+Ⅱ級(jí)分為15.8%、13.2%，Ⅲ級(jí)以上分別為5.3%、7.9%，差異無顯著性（χ2=2.04，P=0.88）。LCAF組出現(xiàn)1例食管氣管瘺；LCAF+C組出現(xiàn)1例食管氣管瘺，1例食管縱膈瘺。晚期食管狹窄各1例。

2.4 失敗原因

LCAF例共死亡30例，其中局部復(fù)發(fā)12例（40%），區(qū)域淋巴結(jié)8例（26.7%），局部復(fù)發(fā)+區(qū)域淋巴結(jié)3例（10%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例（23.3%）；LCAF+C組共死亡26例，其中局部復(fù)發(fā)11例（42.3%），區(qū)域淋巴結(jié)6例（20%），局部復(fù)發(fā)+區(qū)域淋巴結(jié)4例（13.3%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例（16.7%）。

3 討 論

后程加速超分割放療（LCAF）治療食管癌的5年生存率為30%左右。單純進(jìn)一步增加放療劑量不能提高局控率和生存率[3]。放療前影像學(xué)情況與局控率及生存率有相關(guān)性，影像學(xué)善型者預(yù)后較好，兇型者差[4]。對(duì)于影像學(xué)兇型者常規(guī)分割放療療效差，筆者設(shè)想是否提示對(duì)常規(guī)分割模式治療不敏感，能否改變分割模式或在常規(guī)分割的基礎(chǔ)上加用其他治療方式來進(jìn)一步提高療效。食管癌對(duì)化療是中度敏感的。同時(shí)順鉑、氟尿嘧啶均有放療增敏作用。放療、化療綜合治療能起到空間協(xié)同作用，化療藥物殺死放射野外微小轉(zhuǎn)移灶，抑制放射后腫瘤細(xì)胞亞致死性和潛在致死性損傷修復(fù)，可以提高局控率進(jìn)而提高生存率。放化療綜合治療中晚期食管癌5年生存率約為25%，與單純手術(shù)治療結(jié)果相似[5]。國(guó)內(nèi)路平等報(bào)道常規(guī)分割放療聯(lián)合PF方案化療1、3年生存率達(dá)81%、39%[6]。RTOG94-05試驗(yàn)應(yīng)用4周期PF方案并接受64.8Gy的放療2年生存率僅為31% ，但采用的是常規(guī)分割模式[7]。2007年在英國(guó)進(jìn)行的Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)術(shù)前化療組采用PF方案2周期較單純手術(shù)總生存和無疾病進(jìn)展生存期有顯著性差異[8]。加拿大Wong的Meta分析結(jié)果顯示中晚期食管癌同期放化療的死亡率和局部復(fù)發(fā)率均較單純放療組低[9]。并且食管癌腫瘤干細(xì)胞存在加速再增值，一般開始于放療開始后的3～4周，采用LCAF已證實(shí)提高了局控率及生存率[1]。因此在放療4周時(shí)加用化療可能對(duì)再增殖腫瘤細(xì)胞亦有效，同時(shí)起到放療增敏作用。筆者有選擇性的針對(duì)影像學(xué)兇型食管癌進(jìn)行了LCAF及加用化療的對(duì)比研究，結(jié)果顯示LCAF=C組較LCAF組提高了3年局控率（35.3% VS 44.1%，P=0.043）和生存率（23.5% VS 32.3%，P=0.037），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率有下降趨勢(shì)（23.3% VS 16.7%，P=0.054），考慮為化療降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，延長(zhǎng)了生存率。未提高1、2年局控率及生存率可能與聯(lián)合化療劑量及用藥方式未起到增敏作用有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。毒副作用方面，LCAF=C組較LCAF組放射性食管炎無論Ⅰ+Ⅱ級(jí)還是Ⅲ級(jí)以上均有顯著性差異，說明化療毒性和放療反應(yīng)相互疊加，需謹(jǐn)慎對(duì)待。本組病例給予抗生素、激素、康復(fù)新及食管合劑等對(duì)癥治療后均堅(jiān)持治療，僅有1例給予胃管鼻飼飲食。骨髓抑制兩組差異無顯著性。

因此，從本研究看，放療前影像學(xué)兇型食管癌采用LCAF加化療有利于提高3年局控率和生存率，有望進(jìn)一步降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，但毒性反應(yīng)明顯加大，應(yīng)及早預(yù)防. 及時(shí)有效處理。本組病例由于例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步加大樣本隨機(jī)研究。

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