主動脈內球囊反搏治療冠狀動脈旁路移植術后低心排綜合征41例

張大權 肖 東*

(新疆自治區人民醫院SICU，新疆 烏魯木齊 830001)

冠狀動脈搭橋術（coronary artery bypass grafting，CABG）已成為臨床治療冠心病的重要手段之一，但對重癥冠狀動脈搭橋術的患者仍存在較大風險。低心輸出量綜合征（低心排）是指心臟手術后心排血量明顯減少，患者出現低血壓、脈壓較小、少尿、四肢厥冷、青紫等表現的一種病征。心臟CABG手術圍術期患者由于各種原因可引起低心排，經過調解血容量、應用血管活性及正性肌力藥物治療不能糾正低心排時，及時應用主動脈內球囊反搏（IABP）進行治療能取得良好的效果。IABP為治療低心排的有效手段，是目前使用最廣泛的心臟機械輔助方法之一，對衰竭心臟的療效優于藥物治療。1968年Kantrowitz首先將IABP應用于臨床治療心源性休克[1]，隨著設備、球囊、導管及操作技術的改進，目前已作為一種安全有效的定型技術應用于心血管危重病的治療。新疆自治區人民醫院SICU自2003年1月至2011年5月共對41例低心排綜合征患者于圍術期使用了IABP治療，臨床效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組對41例低心排綜合征患者于圍術期使用了IABP治療，男32例，女9例；年齡42～78歲（62.3±8.7歲）；術前診斷:陳舊性心肌梗死28例，急性心肌梗死4例，不穩定型心絞痛9例。心功能分級（NYHA）Ⅲ級34例，Ⅳ級7例。超聲心動圖檢查提示：射血分數0.25～0.61（0.45±0.21）；冠狀動脈造影顯示：2支血管病變3例，3支血管病變38例；所有患者均在氣管內插管全身麻醉體外循環下行CABG，術中移植2根旁路血管2例，移植3根13例，移植4根25例，移植5根1例。主動脈阻斷時間60～175min，平均（115.6±42.3）min。因急性心肌梗死于術前置入IABP 4例，因術中停體外循環困難置入IABP 12例，因停體外循環后發生低心排血量置入IABP 25例。

1.2 方法

1.2.1 應用IABP指征[2]

①心臟指數＜2.2L/（m2·min）；②平均動脈壓＜50mmHg；③聯合使用2種以上的升壓藥，而多巴胺用量＞20μg/（kg·min）；④不能停止體外循環或停止循環后心臟收縮無力；⑤左房壓（或肺小動脈嵌入壓）＞20mmHg，中心靜脈壓（CVP）＞11mmHg，尿量＜0.5mL/（kg·h）；⑥嚴重的心律失常；⑦周圍循環不良。

1.2.2 IABP

使用美國產ARROW CATplusTM2型主動脈球囊反搏泵，選擇搏動良好的一側股動脈，操作前嚴格檢查球囊是否漏氣、驅動是否正常。4例患者采用局麻，其余37例患者均采用全身麻醉，采用Seldinger法行股動脈穿刺術置入主動脈球囊反搏導管，氣囊導管尖端插入至左鎖骨下動脈開口下1～2cm左右，常規床邊X線胸片了解導管位置。主動脈內氣囊容積40mL。球囊導管到位后根據患者心電圖或動脈壓力選擇觸發模式，根據患者心率及血壓狀況選擇反搏比例，根據主動脈內有創壓力波形和心電圖波型來調整反搏時相。監測IABP前、后患者連續有創動脈收縮壓（SABP）、創平均動脈壓（MABP）、CVP、動脈血氧分壓（PaO2）、左心室射血分數（LVEF）、心率（HR）及尿量。

1.2.3 撤除IABP的參考指征

①多巴胺用量＜5μg/（kg·min），且依賴性小，減藥后對血流動力學影響小；②心臟排血指數＞2.5L/（m2·min）；③平均動脈壓＞70mmHg；④周圍循環穩定，血容量充足；⑤尿量＞1mL/（kg·h）；⑥已撤除呼吸機且血氣分析正常。可逐漸減少反搏頻率，并以1∶1、1∶2、1∶4依次改變，反搏壓大于收縮壓30mmHg時，同時減少氣囊的體積，以得到滿意的反搏壓，觀察4～8h后，若患者病情穩定，即可完全抽空氣囊內氣體，撤出導管，按壓穿刺部位30min，繃帶加壓包扎。

1.3 統計學處理

采用SPSS12.0統計軟件包進行統計處理，所有數據均以（±s）表示，采用t檢驗進行比較，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

41例IABP的患者中死亡14例，總成功率65.9%，死亡原因均為無法糾正的低心排綜合征及其所引起的多臟器功能衰竭。術前急性心梗使用IABP并行急診CABG的患者死亡2例，術中預防性IABP支持患者均順利停機、恢復，無1例死亡；術中因為無法停機應用IABP的12例中，9例順利脫離體外循環，其中3例仍因無法糾正的低心排綜合征而死亡。術后25例因低心排綜合征而實施IABP支持，14例成功恢復，9例因為低心排綜合征導致多器官衰竭而死亡。早期采用普通肝素抗凝曾出現個別患者術后引流增多，后將ACT降低并改為速碧林抗凝后再未發生。無1例出現與IABP相關的肢體缺血壞死等。41例患者IABP輔助治療時間21～296h，平均（82.1±63.5）h。IABP后4h患者SABP、MABP、PaO2、LVEF較術前明顯提高（P＜0.05），CVP明顯下降（P＜0.05），HR明顯減慢（P＜0.05）（表1）。同時，尿排出量增加，周圍循環逐步得到改善，腎上腺素的用量逐漸減少并停用，多巴酚丁胺＜5μg/（kg·min），多巴胺＜5μg/（kg·min）。水電解質酸堿平衡紊亂逐漸恢復正常。

表1 IABP前后4 h血液動力學指標變化情況[（±s），n=41]

表1 IABP前后4 h血液動力學指標變化情況[（±s），n=41]

注：與IABP前比較，*P＜0.05

HR(次/min)IABP前 81.5±12.6 54.2±11.9 13±2.6 62±16.6 32.1±9.8 101±17 IABP后 95.6±16.1*68.5±16.8*10±2.1*78±21.2*43.2±11.6*95±12*指標 SABP(mmHg)MABP(mmHg)CVP(mmHg)LVEF(%)PaO2(mmHg)

3 討 論

3.1 IABP適應證

隨著心臟介入技術的推廣，篩選出的搭橋患者都是無法置入支架，冠狀動脈多支病變的高危患者，都有不同程度的心功能不全，進行CABG手術風險很大。心臟CABG手術經長時間的全身麻醉、低溫體外循環及輸入大量血漿、紅細胞、晶體、膠體后，體液重新分布，內環境變化劇烈，機體各器官受到打擊，心肌細胞受損水腫，對前、后負荷的變化非常敏感，循環極不穩定，容易并發嚴重低心排。應用IABP支持治療可輔助心臟，使心臟有足夠時間渡過心功能受損期，逐漸恢復心功能。掌握IABP治療時機非常重要，必須在心肌功能不可逆的缺血性損害之前施行IABP，應用越早效果越明顯[2]。對于急性心肌梗死2周內、心功能Ⅲ級以上、左室射血分數＜35%、左室舒張末內徑＞60mm、左主干狹窄尤其是合并其他3支重要血管嚴重狹窄性病變、曾行IABP輔助的高危患者，應提前做好準備，必要時術前就進行IABP，國外很多研究證實[3-5]，對于左心室功能不全（LVEF≤0.30）、急性心肌梗死、不穩定型心絞痛的低心排綜合征患者術前置入IABP較術后置入無論是住院天數、病死率或并發癥的發生率均明顯下降。國內許多作者也認為，在心臟圍術期應積極使用IABP，圍術期一旦有低心排的臨床表現應立即應用IABP[6-8]，以支持手術順利完成。

3.2 IABP參數的選擇

IABP為一搏動性氣壓球囊，通過股動脈放置于左鎖骨下動脈開口遠端和腎動脈開口上方的降主動脈內，球囊通過導管和體外裝置相連，在心臟舒張期球囊充氣時，可迫使主動脈內的血流向上下兩個方向運動。往上方逆向流動的血流可增加舒張期主動脈根部灌注壓70%，從而增加了冠狀動脈內的血流，使心肌灌注明顯增加。在心臟收縮期開始前球囊放氣可減少后負荷14%～19%，心排量增加10%～40%[9]。心肌血供的增加和前、后負荷的減輕，有利于心肌細胞功能的恢復。低血壓休克的患者不宜用壓力觸發方式，應選用心電觸發方式，注意電極與皮膚接觸良好，心電圖形清晰穩定，有明顯R波的導聯，根據心律選用房顫心律、竇性心律、起搏心律等方式觸發球囊反搏。當血壓較穩定或心電圖形顯示不清時，選用壓力觸發方式。要特別注意球囊充氣和放氣的時機，在動脈壓力波形降支上有一切跡，此處表明主動脈瓣剛關閉，是充氣的最好時機。過早充氣，左心室射血不充分，心搏出量減少；過晚充氣反搏壓較低，冠狀動脈灌注將受到影響。球囊放氣的時間要選在下一次左心室收縮前，在下一個動脈壓力波形開始前，能夠降低主動脈內的壓力，降低左心室射血的阻力，減輕心臟的后負荷。過早放氣，減少反搏壓的持續時間，冠狀動脈灌注會受到影響；過晚放氣，增加左心室射血的阻力，增加心臟的后負荷。

3.3 IABP監測與護理

連續監測SABP、MABP、PaO2、CVP、SPO2、心率等血流動力學指標，定時進行血氣分析，隨時調整機械通氣參數，并及時調整正性肌力藥及血管活性藥物的用量，維持水、電解質酸堿平衡，根據每例患者的具體情況調整和制定治療方案和措施，保證IABP使用能產生最大的血流動力學效應[10]。使用過程中要監測抗凝效果，使活化凝血時間（ACT）在180～240s，可以每4～6h靜脈推注肝素100IU/kg。持續泵入肝素效果較好，尤其是使用IABP時間較長的患者，可以使ACT保持穩定，隨著機體功能的改變，肝素的代謝也會改變，每6h監測ACT，調整肝素量后2～4h要復查ACT。

3.4 注意事項和并發癥

主動脈內放置反搏球囊導管切開股動脈時導致創面大而深，容易并發感染，本組1例患者發生股動脈切口感染。經皮穿刺通過鞘管放置比較方便，但是鞘管較粗大，局部容易出血，對該側下肢血循環會產生影響，表現為足背動脈搏動弱，皮溫低，甚至發生發紺，無鞘管直接經皮放置反搏球囊導管可減少并發癥的發生。本組4例患者未用鞘管，患者下肢微屈、側臥均不受影響，未發生局部血腫，IABP治療順利。插管過程中所造成的血管內膜剝離可繼發血栓形成，導管放置過深可造成動脈壁損傷，形成假性動脈瘤。本研究使用40mL的球囊，有的患者使用時機器會報警，提示存在的問題是球囊過大、卷折，這可能是因為有些患者的主動脈內腔相對狹小，彎腰時降主動脈彎曲明顯，使球囊不能充分舒展造成。球囊表面與主動脈壁貼附，與主動脈壁上硬化斑塊接觸，有可能使球囊磨損或破裂[11]，可以調整球囊的位置或減少每次充氣的體積。使用IABP治療的患者應適當延長呼吸機使用時間，以保證患者機體組織有穩定的氧供，特別對術前呼吸功能較差的患者尤為重要。同時要控制患者的體溫，可以使用物理降溫，盡可能減少呼吸做功和機體代謝，減少心臟的負擔，讓心臟充分休息和恢復。撤離IABP時，逐漸減少對心臟的支持，反搏壓超過自主搏動壓30mmHg時，可以先減少球囊的體積，逐漸降低反搏壓，減少對心臟的支持，由于反搏與心率頻次相同，球囊附著血栓形成的可能性很小，這種方法適用于需要較長時間觀察是否能撤除IABP的患者。另一方面可以減少反搏的頻次，按1∶2、1∶4比例逐漸減少，4～8h穩定可以撤除球囊。IABP在逆轉心臟直視手術并發嚴重低心輸出量綜合征中發揮了重要作用。但是IABP不能代替常規療法，當原發疾病病情嚴重無法得到有效控制時，IABP的療效也很有限，只有在心臟具有一定的泵功能和維持一定的血壓的情況下才有效。IABP的效果在很大程度上取決于患者的心臟病基礎情況以及IABP的正確操作和使用時機。

[1]陸頌芳.主動脈內球囊反搏用氣囊與控制驅動系統[J].國外醫學生物醫學工程分冊,1997,20(1):28.

[2]鄭少憶,楊小慧,張鏡方,等.雙瓣替換術后低心輸出量綜合征時IABP的應用[J].中華胸心血管外科雜志,1997,13(2):76-78.

[3]Ramnarine IR,Grayson AD,Dihmis WC,et al.Timing of intraaortic balloon pump support and 1-year survival[J].Eur J Cardiothorac Surg,2005,27(5):887-892.

[4]Pfeiffer S,Frisch P,Weyand M,et al.The use of preoperative intraaortic balloon pump in open heart surgery[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2005,46(1):55-60.

[5]Marra C,De Santo LS,Amarelli C,et al.Coronary artery bypass grafting in patients with severe left ventricular dysfunction: a prospective randomized study on the timing of perioperative intraaortic balloon pump support[J].Int J Artif Organs,2002,25(2):141-146.

[6]沈冬焱,萬峰.在心臟手術圍術期中積極應用IABP[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(5):302-303.

[7]徐忠恒,錢永躍,郝家驊.IABP在術后危重心臟病患者中的臨床應用[J].蘇州大學學報(醫學版),2002,22(3):293-294.

[8]于洪泉,王振捷,趙傳龍,等.術前置入主動脈內球囊反搏對高危冠狀動脈旁路移植術患者預后的影響[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2003,10(4):244-247.

[9]Ghail WA,Ash AS,Hall RE,et al.Variation in hospital rates of intra-aortic balloon pump use in coronary artery bypass operations[J].Ann Thorac Sury,1999,67(2):441-445.

[10]章淬,穆心葦,張輝,等.主動脈球囊反搏術在27例心臟手術圍術期的應用[J].南京醫科大學學報,2002,22(6):527-528.

[11]Makhoul RG,Cole CW,Mcann RL.Vascular complications of intra-aortic balloon pumping:An analysis of 436 patients[J].Am Surg,1993,59(9):564-568.