從某院2007年至2009年細菌變遷分析抗菌藥物應用情況

楊乃華 高青青 楊 玲

（北京豐臺右安門醫院藥劑科，北京 100069）

目前，超級細菌感染病例引起了全世界的廣泛關注，據報道，NDM-1超級細菌主要引起院內感染，侵襲住院患者尤其是外科手術患者。北京豐臺右安門醫院以外科手術患者為主，為了預防超級細菌在北京豐臺右安門醫院引發感染病例，對北京豐臺右安門醫院2007至2009年三年的抗菌藥應用做一分析，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供有益參考。

1 全院住院患者抗菌藥物使用抽樣調查

1.1 資料與方法

每月隨機抽取各臨床科室5份病歷審閱并記錄，累計2007年至2009年住院病歷716份；提取2007年至2009年藥品目錄數據庫住院患者抗菌藥品銷售量，以用藥頻度進行分析。

1.2 評價標準

抗菌藥物應用依照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2005年版）[1]，《新編藥物學》[2]，以及衛辦醫政發【2010】161號文件中的有關規定，并參考相關文獻，同時結合北京豐臺右安門醫院實際進行分析評價。

1.3 耐藥率監測資料

菌株來源于北京豐臺右安門醫院細菌室2007年至2009年檢出的各類標本數據統計，藥敏試驗嚴格按照臨床和實驗室標準進行結果判讀。選取金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌等5種病原菌的分離和耐藥資料進行統計、分析。

2 結果與分析

2.1 抗菌藥物使用情況

716份病歷中使用抗菌藥物的有540份，占總數的75%，共應用抗菌藥物25種，使用頻率排序前十位的是：頭孢霉素類、青霉素鈉、氨基甙類、喹諾酮類、美羅培南、萬古霉素、甲硝唑。2007年至2009年抗菌藥物使用前十位統計見表1，其中預防用藥289份，治療用藥251份，各占抗菌藥物病例總數的53%和47%，一聯用藥480份，二聯用藥54份，三聯用藥6份，各占88%、10%、0.1%。

表1 2007年至2009年抗菌藥品DDDs排序列前10位的統計

2.2 2007年至2009年抗菌藥物占全部藥品銷售比例為

2007年為21.6%，2008年為18.5%，2009年13%。北京豐臺右安門醫院抗菌藥物年銷售比例逐年下降，符合衛生部標準。見表2。

表2 年抗菌藥物銷售比例及金額（%）

2.3 抗菌藥物使用量情況

用藥頻率DDDS＝總劑量ńDDD。DDD計算按《新編藥物學》（無收載的按藥物說明書）推薦的劑量為準。北京豐臺右安門醫院2007年至2009年住院患者抗菌藥物用量調查統計結果見表3。

2.4 2007年至2009年細菌檢出情況調查

2.4.1 細菌菌株情況

北京豐臺右安門醫院2007年至2009年的細菌檢出情況調查，列前五位的依次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌。2007年至2009年北京豐臺右安門醫院細菌敏感與耐藥情況一覽表見表4。

2.4.2 細菌耐藥情況

根據細菌室藥敏試驗檢測結果看出，臨床常用的銅綠假單胞菌耐藥率高的為頭孢曲松，3年依次為86.27%，72.94%，54.41%；金黃色葡萄球菌耐藥率高的是喹諾酮類，3年依次為92%、83%、84%，其次為碳青霉烯類77%，74%，82%；肺炎克雷伯菌耐藥率高的是丁胺卡那，3年依次為65%，73%，58%，其次為頭孢他啶58%，74%，51%；鮑曼不動桿菌仍然全部耐藥；大腸埃希菌耐藥率高的為喹諾酮類72%，65%，需重視。

2.5 藥敏試驗情況

在540份使用抗菌藥物的病歷中，用藥前做藥敏試驗的2007年至2009年50份、90份、45份，送檢率為9%、16%、8%。

3 討 論

3.1 抗菌藥物用藥分析

抗菌藥占總藥品消耗量3年依次為21.6%，18.5%，13%，呈現逐年下降趨勢，未超過衛生部《醫院感染管理規范》所規定的標準（20%～32%），尤其2009年僅為13%，所以，北京豐臺右安門醫院不存在過度使用抗菌藥物的情況。

表3 2007年至2009年北京豐臺右安門醫院抗菌藥應用量統計

表4 2007年至2009年北京豐臺右安門醫院細菌敏感與耐藥情況

2007年至2009年使用抗菌藥品種范圍在比較合理范圍內：青霉素鈉、慶大霉素、頭孢呋辛、頭孢米諾、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、甲硝唑位居前幾位，頭孢三代在2007、2008年用量居首，但是進入2009年頭孢三代以上處于謹慎使用狀態，限制使用的抗菌藥幾乎沒有使用。

北京豐臺右安門醫院DDDs排列前3位的抗菌藥均為頭孢霉素類，排列前10位的抗菌藥中，頭孢類占3種。由于頭孢類高效、低毒、耐酶等優點，在臨床上廣泛應用，因而其DDDs遠超其他抗菌藥物。

喹諾酮類的應用按照衛生部衛辦醫發［2008］48號《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》精神：北京豐臺右安門醫院喹諾酮類藥物金額構成比3年為0.5%，0.2%，0.2%。喹諾酮類使用的品種得到限制。衛辦醫政發［2010］161號“關于印發《產NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南》的通知”北京豐臺右安門醫院碳青霉烯類使用率每年有70%左右的下降率，證明北京豐臺右安門醫院使用碳青霉烯類抗菌藥物仍處于謹慎選藥狀態。

調查顯示，北京豐臺右安門醫院抗菌藥物應用率達75%，高于《醫院感染管理辦法》規定的＜50%的要求。

3.2 病原學診斷與藥敏問題

根據藥敏試驗與抗菌藥物的選擇情況，北京豐臺右安門醫院臨床分離的致病菌革蘭陽性菌——金黃色葡萄球菌占756例，但抗金黃色葡萄球菌藥物種類應用偏少，只選用青霉素，左氧氟沙星，而青霉素對金黃色葡萄球菌耐藥率達70%（相關資料報告），左氧氟沙星在北京豐臺右安門醫院耐藥率均為86%，長期如此MRSA菌感染的可能性會增大。

值得引起注意，審閱病歷中發現金黃色葡萄球菌感染開始就選擇萬古霉素，極易造成萬古霉素的耐藥和細菌的變遷情況發生。“超級細菌”目前主要是指革蘭陰性桿菌。如果對金黃色葡萄球菌選藥不合理，可能也會產生革蘭陽性菌。甲氧西林金黃色葡萄球菌目前還有一兩種藥對它有效[3,4]。假如一直不注意，將會產生對革蘭氏陽性菌的超級耐藥菌。

從表4分析，北京豐臺右安門醫院藥敏培養對肺炎克雷伯菌敏感藥物是以美羅培南與亞胺培南敏感率在91%～95%，為了預防NDM-1超級細菌感染發生，建議北京豐臺右安門醫院對容易引起NDM-1超級細菌變化的肺炎克雷伯菌感染病種治療時選藥慎重，盡量使用氨基甙類聯合頭孢霉素類治療，避免使用碳青霉烯類。

北京豐臺右安門醫院銅綠假單胞菌株位居首位（1168株），對頭孢他啶、丁胺卡那敏感率連續3年位居都在一、二位，但臨床選藥卻很低或幾乎不選。臨床選藥應遵守循證醫學，參考病原學診斷結果為佳。

藥敏試驗送檢率平均為11%，遠未達到衛生部要求的70%的標準值[5,6]。臨床醫師多為經驗用藥。

從上述結果分析，北京豐臺右安門醫院抗菌藥占總藥品消耗量未超出要求標準，但抗菌藥物應用依然存在一些問題，比如藥敏試驗率極低，習慣經驗用藥。經驗用藥是細菌耐藥的因素之一，藥敏試驗與臨床療效有很好的相關性，符合率可達70%以上。提倡在應用抗菌藥物前留取標本，后經驗用藥，待藥敏結果出來后，再根據實驗結果和臨床療效及時調整給藥方案很有必要。

[1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典(2005版)[M].北京:人民衛生出版社,2005:4571.

[2]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].16版.北京:人民衛生出版社,2007:14.

[3]汪復,張嬰元.實用抗感染治療學[M].北京:人民衛生出版社,2004:48.

[4]專家共識編寫組.喹諾酮類抗菌藥在感染病治療中的適應癥及其合理應用:專家共識[J].中國感染與化療雜志,2009,9(2):81-88.

[5]鄧麗菁,畢津蓮.我院2006—2008年抗菌藥物應用與細菌耐藥性分析[J].中國藥房,2010,10(21):38.

[6]楊鵬飛,祝莉莎,成杰,等.某院2006—2007年抗菌藥物應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析,2008,(11):53.