腦卒中后遺癥患者上肢、手的恢復(fù)

鈴木三央

陳曉梅1,2，李晏龍3 譯

在日常生活活動中，我們每個人都不需要多加思考，就可以熟練、自如地使用雙手。久保田認(rèn)為，手的探索活動，不僅是被動地接受信息，而且在積極地進(jìn)行手部肌肉運動的同時，從外界環(huán)境獲取信息。能夠很好地使用雙手，就證明能夠很好地應(yīng)用大腦，這就是把手稱為“外部的腦”的原因所在[1]。腦卒中后，由于腦的損傷引起運動麻痹等各種功能障礙[2]。損傷的大腦具有可塑性，所以發(fā)病后的康復(fù)對于功能恢復(fù)具有很大的意義[3-4]。腦卒中后遺癥患者上肢、手的恢復(fù)，很大程度上受疾患或外傷引起的腦損傷情況和之后的治療環(huán)境的影響，不同的人會有很大的區(qū)別。例如右手為利手的右側(cè)偏癱患者，有的能夠恢復(fù)到像患病前那樣用左手端碗、右手持筷子進(jìn)食，或者可以持筆寫字；而有的患者右手完全不可見隨意運動，需要進(jìn)行用左手持筷子或書寫動作等練習(xí)，通過利手交換訓(xùn)練來獲得患病前的功能；而對于右側(cè)上肢，是以改善肩胛帶和上肢的支持功能為目標(biāo)。而非癱瘓的左側(cè)上肢，有時會由于姿勢控制不充分，出現(xiàn)代償性的過度運動，導(dǎo)致選擇性運動困難，需要在雙上肢活動的時候?qū)τ谧藙菘刂平o予輔助。現(xiàn)通過本病例，就腦卒中后遺癥患者上肢、手的治療和姿勢控制的相關(guān)性進(jìn)行討論。

1 上肢、手的治療和姿勢控制

治療師在治療腦卒中后遺癥患者的上肢、手功能時，治療目標(biāo)有以下幾項：預(yù)防、改善癱瘓側(cè)上肢的變形、攣縮、疼痛、腫脹等，并通過提高向各個方向的夠取動作和手指的操作能力,改善日常生活活動能力。如果能夠改善立位和坐位的姿勢控制，那么不僅是癱瘓側(cè)，非癱瘓側(cè)上肢的夠取范圍也會擴大，有利于提高如廁動作中的穿脫褲子等日常生活動作的效率。另外，在操作某物體時，手的構(gòu)型是否恰當(dāng)，以及操作程序是否矛盾等知覺、認(rèn)知能力的改善情況也會影響恢復(fù)[5]。上肢、手功能的改善，需要保持坐位平衡、立位平衡的良好姿勢控制能力。

2 姿勢控制和運動控制

在改善上肢、手功能的同時，必須進(jìn)行姿勢控制的治療。針對從外部環(huán)境獲得的感覺信息，姿勢以及上肢和手的適應(yīng)性運動一般由2個系統(tǒng)進(jìn)行控制：腹內(nèi)側(cè)系和背外側(cè)系[6-7]。腹內(nèi)側(cè)系主要包括：①橋網(wǎng)狀脊髓束：與直立運動、姿勢張力的調(diào)整，步行、呼吸模式發(fā)生器的修飾等相關(guān)；②延髓網(wǎng)狀脊髓束：從四肢近端向遠(yuǎn)端起作用，與脊髓水平的步行模式發(fā)生器以及上肢的伸、夠運動相關(guān)；③頂蓋脊髓束：與頭頸部的控制及視覺的定位運動、從頭頸部到上部胸椎的直立運動相關(guān)；④間質(zhì)核脊髓束：與頭頸部的控制及水平方向的眼球運動相關(guān)；⑤前庭脊髓束：由于前庭器官的興奮，伸肌群的張力增加，尤其在步行及立位的重心移動時被激活；⑥皮質(zhì)脊髓前束：與近位肌及體軸肌的調(diào)整相關(guān)，如進(jìn)行軀干、骨盆的從隨意到半隨意運動和主動運動。背外側(cè)系包括：①皮質(zhì)脊髓側(cè)束：與手指抓握物體前的準(zhǔn)備動作和精細(xì)動作相關(guān)；②紅核脊髓束：與人類退化了的上肢的伸、夠運動和粗大的抓、放動作相關(guān)，皮質(zhì)脊髓束受損時有可能由此代償[8]。腹內(nèi)側(cè)系主要與姿勢控制相關(guān)，背外側(cè)系是以調(diào)整四肢運動為主的傳導(dǎo)通路[6,9-13]。

上肢的伸、夠動作主要由延髓網(wǎng)狀脊髓束、紅核脊髓束控制，而像手指這樣需要做精細(xì)動作的部位，皮質(zhì)脊髓束的影響更大。為使手指的功能得到充分發(fā)揮，確保姿勢控制的橋網(wǎng)狀脊髓束的功能十分重要。橋網(wǎng)狀脊髓束的主要功能是核心穩(wěn)定(core stability)，這需要通過腹斜肌、腹橫肌、多裂肌等腰腹肌群的作用來實現(xiàn)。最近，這種學(xué)說的應(yīng)用擴展到肩胛帶、骨盆以及頭部和四肢的控制，核心穩(wěn)定這種學(xué)說被廣泛提倡[14]。

在立位下做上肢活動時，伴隨伸、夠運動會產(chǎn)生重心的移動，其結(jié)果是在前庭脊髓束的基礎(chǔ)上，又增加了被激活的橋網(wǎng)狀脊髓束的作用。另一方面，由于對立位或坐位時不穩(wěn)定的恐懼，會出現(xiàn)前庭脊髓束過度興奮，使得非癱瘓側(cè)上下肢過度緊張、用力，難以保持穩(wěn)定的姿勢，因此，需要讓上下肢適度地用力。日常生活動作中，有很多是在立位下完成的，所以上肢能力改善訓(xùn)練需要在立位狀態(tài)下進(jìn)行。

3 正常發(fā)育的姿勢控制和運動控制的相互作用

在小兒的正常發(fā)育過程中，約3個月的嬰兒在仰臥位下能夠注視合在正中線上的雙手[15]，雙上肢和雙下肢可以在較大范圍內(nèi)做伸、夠動作，通過在正中位和外側(cè)方向的上下肢反復(fù)運動，核心穩(wěn)定得到發(fā)育。同時，在上下肢運動中，停頓以及滯空等動作輸入本體感覺的刺激，使運動控制得到發(fā)育。在這個時期，將孩子放在俯臥位，可以發(fā)現(xiàn)嬰兒能夠出現(xiàn)肘部支撐，并且可以將單側(cè)上肢伸向感興趣的玩具。這種伸、夠運動，能夠促進(jìn)軀干、頭部以及髖關(guān)節(jié)的伸展活動，也有利于核心穩(wěn)定的發(fā)育。在橋網(wǎng)狀脊髓束的作用上再加上前庭脊髓束的作用，更加促進(jìn)了核心穩(wěn)定的發(fā)育。同時，隨著身體重心的左右移動，肘支撐時前臂可見旋前、旋后運動，還伴有腕關(guān)節(jié)和手指的選擇性運動。在上肢、手出現(xiàn)選擇性運動的同時，前臂支撐體重更增加了肩胛帶的穩(wěn)定性。就這樣，在上肢活動的過程中，姿勢控制逐步發(fā)育。另外，在仰臥位和俯臥位狀態(tài)下，運動會引起體重的移動，導(dǎo)致重心負(fù)荷分布的變化，這也有利于對上半身、下半身、左半身、右半身等身體圖式的發(fā)育。這些在臥位狀態(tài)下的發(fā)育，對于坐位下軀干的伸展活動非常有利，大約10個月的時候，雙上肢就會從支撐狀態(tài)下解放出來，能夠在空間保持。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在重力環(huán)境中將遺傳的已經(jīng)程序化了的感覺、運動體驗進(jìn)行調(diào)整，使姿勢控制和運動控制在相互影響的同時不斷發(fā)育[16]。

圖1 是紀(jì)伊先生對Massin圖進(jìn)行的改編[17-18](參見本期804頁圖6——編者注)。姿勢控制的基礎(chǔ)是正常發(fā)育過程中自然形成的能力。圖中所示的姿勢控制的穩(wěn)定性是核心穩(wěn)定，通過胎兒期壓迫子宮壁等活動而逐漸發(fā)育，這對于腹部的穩(wěn)定性起重要作用。另外也與進(jìn)行活動時所必須的向各個方向的重心轉(zhuǎn)移、速度和時機調(diào)整相關(guān)。這兩方面都是以本體感覺為主，同時與其他感覺組合之后輸入，確立身體內(nèi)部環(huán)境的身體圖式。這種姿勢控制主要通過反饋來獲得。在運動控制方面，前饋控制不伴有運動的姿勢，而伴有姿勢變化時，為避免姿勢喪失平衡，而通過頭部、軀干、四肢等局部的反饋來控制。這種姿勢前饋先于運動發(fā)生，也稱為先行性姿勢調(diào)節(jié)(anticipatory postural adjustments,APAs)。APAs的研究主要出現(xiàn)在上肢伸、夠動作的研究中[19]；但是人在步行的時候，額葉運動區(qū)及相關(guān)運動區(qū)域的皮質(zhì)活動先于運動產(chǎn)生興奮[20-21]，可見姿勢控制和運動控制密切相關(guān)[22]。聯(lián)系到我們的更衣、轉(zhuǎn)移動作等日常生活，在實施任務(wù)(運動控制)之前，姿勢控制已經(jīng)做好了準(zhǔn)備。可以想象，腦卒中后遺癥患者做動作時，容易關(guān)注易于進(jìn)入視野的四肢運動，而不注意軀干的運動，在尚未做好姿勢控制之前就開始實施操作，所以容易形成代償性APAs，治療師必須在姿勢控制方面給予輔助。治療的主要方針是，注意避免非癱瘓側(cè)的過度代償，同時促進(jìn)確保姿勢控制穩(wěn)定性的核心穩(wěn)定，進(jìn)行運動控制的再學(xué)習(xí)和功能改善。

以下通過2個腦卒中后遺癥病例的治療情況，介紹上肢、手的評定和治療。

4 病例介紹

4.1 病例1 患者為59歲男性，57歲時發(fā)病，診斷為左殼核出血引起右側(cè)偏癱。發(fā)病1個月后入住本院，進(jìn)行了約4個月的住院治療。出院后接受了3個月為1個療程，每周1次、每次40 min的門診治療共3個療程。

出院后第1次門診時的狀態(tài)是：能夠在室內(nèi)行走，上肢癱瘓的恢復(fù)程度：Fugl-Meyer評分為55/66，認(rèn)知功能檢查(MMSE)為30/30，檢查日常生活自立程度的功能獨立性測量(FIM)，除了上下臺階需要扶手之外，其他基本自立，得分為124/126。但是，癱瘓的右上肢參與較少，利用左手進(jìn)食時，右手很難端起飯碗，只能在桌面上按住飯碗起到固定作用。感覺方面：小魚際到小指部分有麻的感覺，表淺感覺和本體感覺均良好且無左右差。出院回到家庭之后，可以在自家經(jīng)營的理發(fā)店里掃除掉在地上的毛發(fā)、準(zhǔn)備擦臉用的毛巾等工作，其中一部分可以雙手進(jìn)行。這些活動都是在較低水平位上使用上肢，手指動作也是以粗大的抓、放為主?；颊弑救讼Ｍ苡H自為客人剪發(fā)。這個動作需要上肢能夠高舉到頭的位置，而且能夠進(jìn)行肘和腕關(guān)節(jié)的選擇性運動。使用剪刀的時候，在維持食指～小指間4指的近側(cè)指間(PIP)、遠(yuǎn)側(cè)指間(DIP)關(guān)節(jié)伸展的同時，屈曲掌指關(guān)節(jié)從而操作剪刀。本例患者由于上肢上舉和手指(尤其是小指)的對掌運動受限，使用剪刀剪發(fā)動作非常困難。

4.1.1 姿勢、運動控制的能力和上肢功能 患者步行時，在右側(cè)支撐期呈現(xiàn)腰椎前彎，骨盆向右前方過度旋轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)伸展不充分的狀態(tài)。為防止向前方傾倒，代償性地將胸廓過度向右后方旋轉(zhuǎn)，包括頭部在內(nèi)的整個軀干向右側(cè)屈，可見輕度的上肢外展、肘關(guān)節(jié)屈曲的聯(lián)合反應(yīng)(圖2a、圖2b)。同時還伴有翼狀肩的出現(xiàn)，即肩胛骨上舉、外展時，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和下角遠(yuǎn)離胸廓。右下肢擺動期的表現(xiàn)是：在上提骨盆的狀態(tài)下邁出下肢，在支撐期，胸廓向右后方旋轉(zhuǎn)，更加重了翼狀肩。

坐位下觀察胸廓(圖2c)，可以發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳頭被牽拉向上外側(cè)，立位時同樣向右后方旋轉(zhuǎn)。腹部肌群向左側(cè)偏移，與左側(cè)相比，右側(cè)骨盆下沉，左側(cè)骨盆被拉向后方。右側(cè)臀部緊張度低，與左側(cè)相比，與座椅的接觸面更大。

上肢能力如下：肩關(guān)節(jié)可上舉到90°，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時，伴有肘關(guān)節(jié)的屈曲和前臂旋前(圖2d)。步行時，肩胛骨后撤，翼狀肩加重，難以向上方回旋，而這些都由肩胛骨的上舉和胸椎、腰椎的過度伸展來代償。作為理發(fā)師所需要做的剪發(fā)動作，要求用左手固定毛發(fā)，右手則需要在保持肩關(guān)節(jié)外展的同時操作剪刀，而且要求剪刀保持在與地面平行的水平位上。嘗試讓患者做打開瓶蓋的動作，患者肩關(guān)節(jié)略外展，利用拇指和食指緩慢地轉(zhuǎn)動了2～3次。即使有意識地讓小指參與動作，而小指不能完成對掌功能，而且由于前臂的旋前運動受限，腕關(guān)節(jié)過度尺偏，只能將瓶體傾斜后才能繼續(xù)操作(圖2e)。手指進(jìn)行操作的時候，在步行中出現(xiàn)的胸廓向右旋轉(zhuǎn)、肩胛帶后撤的非對稱性越發(fā)明顯，這種狀態(tài)下，是很難利用雙手完成剪發(fā)動作的。

主要的治療手段：此時為發(fā)病后的3年3個月。對于上肢控制起重要作用的胸廓進(jìn)行評定時，發(fā)現(xiàn)癱瘓側(cè)的肋間到腹部出現(xiàn)明顯的短縮，試圖在坐位或立位下促進(jìn)這些部位的分節(jié)運動時，遇到非癱瘓側(cè)的過度代償。所以，治療初期選擇側(cè)臥位進(jìn)行治療(圖3a)。在側(cè)臥位下，首先使骨盆處于中立位，為防止上肢過度后撤加重翼狀肩，可以利用枕頭來調(diào)整上、下肢的位置。其中，為了修正右側(cè)腹部的對線，減輕過度緊張，需要盡量使右下部肋骨處和下腹部的短縮部位產(chǎn)生活動性；然后，一邊減輕前鋸肌、上部肋間肌的短縮和豎脊肌群的短縮，一邊促進(jìn)胸廓向正中方向運動，并且給予腹部肌群向心性和離心性收縮的感覺刺激。

圖2 病例1治療前狀態(tài)

胸廓能夠保持在正中位以后，開始修正髖關(guān)節(jié)的對線(圖3b)。用左手把握住下墜的腹部，嘗試緩解右外側(cè)的腘繩肌和髂脛韌帶的過度緊張。另外，還可以誘導(dǎo)髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋運動，有利于改善下腹部的肌肉和股直肌的短縮。

側(cè)臥位軀干的非對稱性有所改善以后，進(jìn)行了立位下改善右下肢支撐性的治療(圖3c)。立位時，由于出現(xiàn)右側(cè)骨盆前傾、右側(cè)腰背部過度伸展，讓患者的下腹部靠近床，雙手放在桌子上，保持雙側(cè)胸廓對稱；治療師用右手將骨盆保持在正中位，左手把握住癱瘓側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)，向抗重力方向誘導(dǎo)被牽拉向下的外側(cè)腘繩肌。另外，將臀肌群保持在最容易收縮的位置后，讓骨盆后傾、伸展下肢使右下肢負(fù)重，這也有助于胸廓的伸展。這種治療有助于股四頭肌的收縮，也有助于腹部的核心穩(wěn)定。進(jìn)行這類操作時幾乎都不使用口頭指示，而是治療師利用手法施加本體感覺刺激，實際上是采用了無意識的橋網(wǎng)狀脊髓系統(tǒng)的治療方法。

立位下的腹部肌群和骨盆周圍肌群的姿勢緊張得到改善以后，相應(yīng)地骨盆的非對稱性也會得到改善，這時進(jìn)入胸廓和肩胛帶的治療階段(圖3d)。在前方的臺子上放置軟枕，指示患者有意識地將右上肢反復(fù)向前伸、收，并同時進(jìn)行骨盆和胸腰椎部的前傾運動。通過這種有意識的運動，能夠利用皮質(zhì)脊髓前束，改善從腰背部到肩胛骨范圍的豎脊肌、背闊肌、斜方肌等短縮肌群的彈性。另外，趴臥在軟枕上的姿勢也對這些肌群的短縮有積極的改善作用。

之后，致力于改善影響上肢上舉運動的肩胛帶及肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的短縮和姿勢張力(圖3e)。在不引起翼狀肩的范圍內(nèi)，讓患者右手或雙手伸向頭后方。治療師的右手從患者身體前面控制胸廓，左手在背部邊保持肩胛骨邊，將肱三頭肌的起點向關(guān)節(jié)窩方向誘導(dǎo)。這個運動能夠誘發(fā)上臂向外展位和正中位的運動，并促進(jìn)胸大肌低緊張部分以及三角肌尤其是后部纖維的收縮。

4.1.2 手功能 上肢置于桌面上時，癱瘓側(cè)手指的對線如下：與左(健側(cè))手相比，第3、4、5指的掌指關(guān)節(jié)過度伸展，小魚際更多地接觸桌面(圖4a)。手掌部分是：腕關(guān)節(jié)尺屈、小魚際被牽拉向尺骨側(cè)(圖4b)，手掌較平。由于發(fā)病前受過傷，可見拇指掌指關(guān)節(jié)半脫位；內(nèi)收肌短縮而引起拇指內(nèi)收；大魚際松弛，肌腹不飽滿并下垂。另外，2～4指的骨間肌和蚓狀肌短縮，造成指間難以外展。

治療方面：在前臂中立位下與患者握手，治療師一只手的食指或中指按住豆?fàn)罟?，以減少過度的尺屈，同時用另一只手固定尺骨。活動橈骨以促進(jìn)前臂的旋前、旋后(圖5a)。這樣的運動能夠提高附著在前臂骨間膜上的前臂屈肌群的彈性。腕關(guān)節(jié)的位置接近于中立位后，將小魚際維持在抗重力位的同時，旋轉(zhuǎn)第一掌骨，促進(jìn)對掌功能(圖5b)。同樣也促進(jìn)了小指的對掌運動，并提高了2～5指的掌骨間的彈性。為了積極促進(jìn)手內(nèi)肌的運動，治療師將手指放在患者指間，做掌指關(guān)節(jié)屈曲，PIP、DIP關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)下移動紙巾的動作，促進(jìn)食指和小指的對掌運動(圖5c)。

圖3 姿勢控制治療方法

圖4 病例1治療前手的狀態(tài)

下一步，進(jìn)入剪發(fā)時所必須的在雙上肢上舉位操作剪刀動作的練習(xí)(圖5d)。準(zhǔn)備一些厚紙來替代毛發(fā)，做雙上肢90°上舉狀態(tài)下剪紙的動作。但是，在做這個動作時，再次出現(xiàn)了已經(jīng)在側(cè)臥位改善了的右側(cè)腹部周圍肌群的過度緊張。其結(jié)果是引起了肩胛帶后撤、三角肌收縮能力降低，右手小指難以在掌指關(guān)節(jié)屈曲，PIP、DIP伸展?fàn)顟B(tài)下固定剪刀，只能斜方向剪。因此，需要從前胸部和肩胛帶對稱性地控制胸廓。另外，為了獲得使用剪刀所必需的腕關(guān)節(jié)掌屈，掌指關(guān)節(jié)屈曲，PIP、DIP伸展(尤其是小指)，可以利用旋轉(zhuǎn)瓶蓋等活動進(jìn)行練習(xí)，并在這類活動中施以掌骨間的活動，提高小指固定能力的手法(圖5e)。根據(jù)小指的對掌功能選擇所用瓶蓋的大小，由大到小逐漸過度。

一邊卷起毛發(fā)一邊剪發(fā)需要手指的靈活性，要求皮質(zhì)脊髓束的功能。但患者前臂的肱橈肌卻處于低緊張狀態(tài)。而尺側(cè)腕伸肌和指總伸肌等前臂伸肌群過度緊張，影響手指操作所必需的腕關(guān)節(jié)控制及手內(nèi)肌運動。因此，從減輕前臂過度緊張著手，防止對手指操作的不良影響(圖5f)。

圖5 手功能康復(fù)

圖6 患者理發(fā)場景

圖6 是在家中工作的景象(在為本文作者剪發(fā))。剪發(fā)過程中最難的收邊工序，也能夠在小指掌指關(guān)節(jié)屈曲，PIP、DIP伸展位下握住剪刀完成動作。最后的吹干工序也是利用雙手的協(xié)調(diào)動作完成。

上肢的上舉能力和手指操作能力有所改善，F(xiàn)ugl-Meyer評分變?yōu)?9/66。進(jìn)食動作時，可以使用右手利用改造了筷子完成進(jìn)食動作，可以短時間內(nèi)使用正常的筷子。

雖然不能恢復(fù)到發(fā)病前那樣為很多客人剪發(fā)，但是能夠做到為熟悉和習(xí)慣了的客人剪發(fā)?？梢哉f在一定程度上恢復(fù)了職業(yè)能力，增強了自信；與妻子的共同外出活動也比以前頻繁了。

4.2 病例2 患者77歲，發(fā)病后3周入住本院。診斷為腦梗死引起的左側(cè)偏癱，住院時間4個月。住院期間，每周做5次，每次40～60 min的作業(yè)療法和運動療法，周六的治療時間是20 min。本人的希望是吃飯時用左手能夠很好地端住飯碗。

在監(jiān)管下能夠不使用拐杖和輔助具在室內(nèi)獨立行走。但是步行時頭偏向左側(cè)，明顯可見左側(cè)軀干短縮和左側(cè)胸廓后撤(圖7a)。這種步行中的不對稱性在用非癱瘓的右手脫右足的襪子時的向足部的伸、夠動作也明顯可見(圖7b)。向左側(cè)坐骨移動重心時，左側(cè)腹部的調(diào)整運動不夠充分，左側(cè)軀干明顯后撤。這時的左上肢也出現(xiàn)明顯的后撤，肘關(guān)節(jié)屈曲，無法向前方伸、夠，很難完成用雙手穿脫襪子的動作(圖7b)。

雖然癱瘓側(cè)的上肢能夠上舉過頭，但是同時伴有左側(cè)胸廓的后撤和肘關(guān)節(jié)的屈曲(圖7c)。能夠很緩慢地完成手指屈曲。拇指和小指對掌困難，上肢的Fugl-Meyer評分是42/66，淺感覺和本體感覺基本沒有左右差別，認(rèn)知能力良好，MMSE得分30/30，病房內(nèi)的ADL自立，F(xiàn)IM得分為108/126。

對于把持飯碗動作的評定及問題點：圖7d、圖7e顯示的是模擬手端飯碗、使用筷子進(jìn)食的情景，食物用海綿塊代替。姿勢控制方面的表現(xiàn)為：由于腰背部的短縮和臀肌群中度～輕度低緊張，癱瘓側(cè)骨盆、胸廓后撤；與非癱瘓側(cè)的右側(cè)相比，雖然未見明顯的翼狀肩，但是可見肩胛骨的上提和上方旋轉(zhuǎn)。三角肌中、輕度低緊張，端飯碗動作中斜方肌上部纖維和胸大肌代償性過度使用，前臂旋后不充分。拇指內(nèi)收肌、骨間肌、蚓狀肌等手內(nèi)肌短縮，拇指外展，對掌以及手指的伸展、掌骨間的運動不充分。把持飯碗時，無名指和小指不能觸及碗底，其他手指處于屈曲狀態(tài)。對手指施加了淺表感覺和本體感覺的刺激，但是沒有出現(xiàn)修正飯碗傾斜所必需的手指選擇性運動。

圖7 病例2治療前的狀態(tài)

非癱瘓側(cè)的右上肢操作筷子伸向位于正中線方向的飯碗時，癱瘓側(cè)的左側(cè)骨盆和胸廓均出現(xiàn)后撤，其結(jié)果是加重了前臂旋前和手指屈曲，把持飯碗的動作也越發(fā)困難。

治療目標(biāo)是在減輕左側(cè)骨盆和肩胛帶周圍肌群短縮的同時，促進(jìn)骨盆和胸廓的抗重力控制能力。另外，通過在前臂和手指輸入淺表感覺和本體感覺刺激，促進(jìn)上肢和手指的選擇性運動，改善把持飯碗的能力。

治療情況：為了改善癱瘓側(cè)臀肌和腹部的低緊張狀態(tài)，強化骨盆的抗重力運動，從立位開始訓(xùn)練。通過立位下向前方傾斜軀干的運動，減輕豎脊肌、腹斜肌群、背闊肌、肋間肌的短縮造成的軀干短縮(圖8a、圖8b)。

然后，為了促進(jìn)三角肌的收縮，讓患者將上肢保持在側(cè)方外展位，同時也有助于減輕癱瘓側(cè)的胸大肌鎖骨支、前鋸肌、肋間肌等肩胛帶周圍肌群的短縮(圖8c)。

坐位，雙上肢在身體后方用手掌支撐，前臂旋后、手指伸展。調(diào)整左側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣于脊柱平行，使雙側(cè)肩胛骨對稱，積極地改善胸大肌及肋間肌的短縮，促進(jìn)對稱性的軀干伸展運動(圖 8d)。

手指的治療：為了改善癱瘓側(cè)短縮的拇內(nèi)收肌和骨間肌、蚓狀肌的彈性，治療者將手指放入患者拇指和掌骨間，誘導(dǎo)掌指關(guān)節(jié)屈曲，PIP、DIP伸展運動并擴張指間(圖8e)。通過壓迫動作向小魚際輸入本體感覺刺激，促進(jìn)小指伸展和對掌位小魚際肌群的收縮(圖8f)。在促進(jìn)姿勢控制的同時，為激活手指對掌位手內(nèi)肌的運動，利用來自杯子邊緣的表淺感覺刺激，維持PIP、DIP伸展，讓患者轉(zhuǎn)動杯中的小球(圖8g)。

圖8 治療過程

經(jīng)過40 min治療后把持飯碗的狀態(tài)見圖8h。骨盆、左側(cè)胸廓的后撤減輕，前臂旋后和拇指的外展、對掌也有所改善。左手無名指、小指能夠接觸碗底，其他手指PIP、DIP的伸展也有所改善；右手使用筷子時，左手能夠平穩(wěn)地端住飯碗。最初表現(xiàn)明顯的姿勢的非對稱性(在向足部伸、夠時的軀干的后撤和肘部的屈曲等現(xiàn)象)都有所減輕，向左側(cè)的調(diào)整運動改善，左右肩峰高度差減小(圖9)，能夠完成雙手穿脫襪子動作了。

圖9 左右肩峰高度差

5 上肢治療時的選擇性運動

良好的姿勢、運動控制是完成上肢、手操作的重要因素。但是，像這類腦卒中后遺癥患者在進(jìn)行手指操作物品的時候，常常有意識地過度用力，造成由于斜方肌過度緊張而引起頸部側(cè)屈及肩胛帶上提或后撤。主要原因是皮質(zhì)脊髓束、頂蓋脊髓束、間質(zhì)核脊髓束、皮質(zhì)延髓脊髓束的過度活動，造成胸廓的控制下降，結(jié)果妨礙了手指的有效操作。因此，需要適度的、隨意的手指操作控制。另一方面，除姿勢、運動控制以外，手指操作時的表淺感覺、本體感覺等對運動的感覺體系十分重要，需要高度的注意集中力；為維持這種集中力，治療時要選擇患者有愿望并能夠維持這種愿望的任務(wù)。但是作為治療師，應(yīng)設(shè)法維持住患者的愿望又要避免由于過度努力而誘發(fā)代償運動。另外，運動學(xué)習(xí)也需要有回報，必須設(shè)計能夠體驗到成功感又能夠得到快樂的任務(wù)[23]。這就要求治療者分階段設(shè)計任務(wù)。在運動控制階段，相對手法的操作、控制會比較多；隨著患者活動程度的改善，最終要讓患者自己完成動作，也就是“放手”(hand off)。在不喪失運動有效性的前提下，應(yīng)將過度用力的代償性運動限制在最小范圍內(nèi)。治療者根據(jù)患者的情況，調(diào)整輔助量，分階段地進(jìn)行治療。

在日語中，dissociated movement、isolated movement、independent movement都被翻譯成“分離運動”、“選擇運動”。但在大約50年前，倡導(dǎo)Bobath方法的Bobath夫人[24]晚年在治療的時候，就已經(jīng)考慮到要改善姿勢、運動控制，應(yīng)用前饋、反饋系統(tǒng)理論的同時，進(jìn)行分階段治療。治療者在dissociated movement、isolated movement階段，通過手法操作進(jìn)行選擇性運動的準(zhǔn)備，并期待逐步減少治療師的手法操作，向independent movement成功過渡。如果在這個階段沒有獲得成功的話，就需要返回手法介入階段，再為脫離治療師的手法操作而努力。這樣獲得的選擇性運動不僅對提高運動效率有好處，也能促進(jìn)大腦皮質(zhì)的γ-氨基丁酸(GABA)抑制、下行性控制、周邊抑制、通過閏紹細(xì)胞的返回抑制等，對感覺輸入到適當(dāng)?shù)倪\動輸出所必須的中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在的抑制控制的恢復(fù)也有促進(jìn)作用[25-27]。

日常生活動作是復(fù)雜的動作，為了能夠使上肢和手能夠參與到活動中，要求患者具有較高的姿勢、運動控制能力。我們的課題是在治療過程中，在完成某日常生活活動任務(wù)的時候，必須一邊評價姿勢張力的變化，一邊調(diào)整手法操作和控制的方式，綜合“上手”(hand on)和“放手”(hand off)來開展評價和治療。

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