犬橈尺骨重度粉碎性骨折的內固定術

李建軍，丁巧玲，王 境，梁培貞

（1.天津農學院動物科學系，天津 西青 300384；2.佛山科學技術學院動物醫學系，廣東 佛山 528231）

2010年3月14日，佛山科學技術學院動物醫院接診一例2歲齡的左前肢重度跛行的雌性德國牧羊犬。主訴：當天上午主人帶該犬到某軍犬基地配種，不慎被其他兩只德國牧羊犬咬傷，即送佛山科學技術學院動物醫院就診。筆者對患犬進行了骨折內固定手術治療，術后跟蹤了9個多月。手術過程及術后情況報告如下。

1 臨床檢查

患犬左前肢不負重，有開放性傷口、出血。觸診敏感，異常活動有骨摩擦音。正位（圖1）和側位（圖2）X線片顯示左前臂尺骨、橈骨雙骨粉碎性骨折。尺骨離斷成3塊；橈骨粉碎性骨折程度較重，離斷成近10塊。

2 手術治療

2.1 器械及用品 常規外科手術器械、骨科手術器械一套，及其他手術用品、敷料等高壓滅菌后待用。

2.2 麻醉、清創與保定 按0.1mL／kg體重劑量，用846合劑進行全身麻醉。

用滅菌紗布覆蓋創口，患肢剃毛。用3%過氧化氫清除附著在創圍的血液等，用70%酒精棉球擦拭清潔創緣皮膚。揭去覆蓋創口的紗布，用加有青霉素的生理鹽水反復沖洗，徹底清除創內的異物和血凝塊。最后用5%碘酊和70%酒精常規消毒創圍皮膚。

患犬行右側臥保定，固定兩后肢和右前肢，左前肢在上并保持游離，左前肢掌部用滅菌布單包裹，以方便手術過程中對患肢的牽拉。術部覆蓋創巾進行充分隔離。

2.3 手術步驟 患犬尺骨粉碎性骨折程度相對較輕，容易復位并固定。所以先整復和固定尺骨，以其來支撐粉碎性骨折較重的橈骨，并達到整復和固定的目的。

2.3.1 手術入路 以橈骨外側緣為中心，從橈骨頭開始，延伸到橈骨的最遠端作皮膚切口。依次切開皮膚、皮下脂肪和前臂淺筋膜。用拉鉤向外拉開皮膚創緣，沿指總伸肌前緣切開前臂深筋膜，分離并游離指總伸肌以便于牽引。向后牽引指總伸肌和指外側伸肌，充分顯露外側橈骨干。在尺骨上靠近拇長伸肌起始部，平行于拇長伸肌和指固有伸肌作切口，向兩側牽拉伸肌群，充分顯露橈骨干和尺骨干［1］。

用滅菌生理鹽水沖洗創腔。清除創內血凝塊和較小的游離骨碎片，注意保留大的骨碎片。

2.3.2 髓內針尺骨骨折內固定 采用開放性髓內針逆行穿針法。先將髓內針從尺骨骨折近心端逆行打入尺骨髓腔，達鷹嘴結節。在該處皮膚作一小切口，繼續逆行進針，從鷹嘴結節部皮膚小切口引出髓內針。取另一髓內針沿逆行引出髓內針徑路，按順行法將髓內針從鷹嘴結節、經骨折近端打入骨折遠端。要先量好打入髓內針長度，不能穿透尺骨遠端外側莖狀突起的關節面。

圍繞尺骨髓腔內的髓內針，用醫用鋼絲將骨折碎片進行復位和纏繞固定。在尺骨離斷處兩側鉆孔后用鋼絲貫穿纏繞固定，以防止復位后的尺骨出現扭轉和松動。剪除暴露在鷹嘴結節部的多余髓內針，結節縫合皮膚小切口，將髓內針斷端包埋在皮下組織中。

2.3.3 橈骨骨折內固定 尺骨整復和固定后，形成了前臂骨的基本支架。取一和橈骨髓腔內徑相當的髓內針，從橈骨兩斷端插進橈骨髓腔內。把橈骨骨碎片圍繞髓內針進行復位，然后用醫用鋼絲纏繞固定。

用4號絲線連續縫合拇長展肌與其起始部，也可縫合到拇長伸肌；前臂深筋膜分別與淺筋膜和皮下脂肪層閉合。用10號絲線結節縫合皮膚，閉合手術切口。

2.4 術后護理 術后對患犬限制活動。按20mg／kg體重劑量，緩慢靜脈注射甲硝唑，1次／d；按5 mg／kg體重劑量，靜脈注射氧氟沙星，2次／d。連續用藥5d。術部用碘酊消毒，2次／d；用青霉素普魯卡因封閉注射，1次／d。連續治療5d。在術后第12天，拆除皮膚縫合線。術后要注意補充維生素D和鈣質等，以促進手術創口及骨折部的愈合。

3 結果

3.1 術后進行X線攝片檢查，犬患肢的粉碎性骨折已經基本復位，骨折斷端內固定確實（圖3）。

圖3 X線片顯示骨折已經復位并固定

3.2 術后第6天，X線攝片可明顯看到骨折線痕跡（圖4）。術后1周內，犬患肢術部腫脹、敏感、皮溫增高。犬患肢呈重度支跛，不負重。

圖4 術后第6天，X線片顯示骨折痕跡明顯存在

3.3 術后第13天，X線攝片可見粉碎性骨折較輕部位開始有骨痂形成，骨折線痕跡開始變模糊，但粉碎性骨折嚴重部位仍能看到明顯的骨折線痕跡（圖5）。術部炎癥反應有明顯消散，疼痛反應減輕，患肢不能負重，仍呈明顯支跛。

圖5 術后第13天，X線片顯示有骨痂生成，骨折痕跡開始變模糊

3.4 術后第37天，X線攝片可見在骨折部有大量骨痂生成，骨折線痕跡開始模糊（圖6）。骨折部炎癥反應消散、不痛，患肢可稍微負重，有中度支跛。

圖6 術后第37天，X線片顯示有大量骨痂生成，骨折部的骨折線痕跡變模糊

3.5 術后第81天，X線攝片可見骨折端之間形成骨性連接，骨折線痕跡已經消失。骨折部不腫不痛，患肢可以負重，有輕度跛行（圖7）。

圖7 術后第81天，X線片顯示骨折線已經消失

3.6 主人于2010年12月26日，帶犬到動物醫院復查。X線片可見骨髓腔重新暢通，骨折線痕跡已經完全消失（圖8、圖9）。犬患肢運動功能恢復正常，可敏捷自由行走。在尺骨鷹嘴結節部消毒，采用微創方法，取出髓內針。結節縫合皮膚小切口。在創口周圍進行青霉素普魯卡因封閉注射，全身用抗菌藥物2～3d，以防感染。經骨折兩斷端插入橈骨髓腔內的髓內針永久埋置，不再取出。

4 討論

4.1 動物在骨折內固定手術后炎癥反應劇烈。除了由于內固定手術的損傷之外，主要是犬在發生粉碎性骨折時，患肢軟組織嚴重損傷并有開放性創口。骨和周圍軟組織的破壞引起出血、細胞死亡，骨折病灶內發生無菌性炎癥反應。巨噬細胞、成纖維細胞等侵入血凝塊和壞死組織中，清除壞死組織和細胞碎片［2］。術后1周內犬患肢腫脹嚴重，術部增溫、敏感，有明顯跛行，不負重。隨著血腫的逐步清除、機化，新生血管長入，肉芽組織形成，患犬在術后1周后術部炎癥開始明顯消散。

4.2 動物發生嚴重粉碎性骨折，在復位和固定時，骨折界面間幾乎不可能達到完美的接觸和完全對合，導致接觸面（或接觸點）間存在腔隙，會影響到骨折的愈合，有時可以出現病理性愈合［2］。由于患犬骨碎片有缺失，導致骨折愈合相對緩慢。術后臨床檢查和不同時間點的X線攝片顯示，在術后81d骨折部無壓痛，患肢肢軸端正，局部無異常活動，能自行起臥，運步輕度跛行。隨著犬患肢的運動和負重鍛煉，新生骨痂得到了加強和改造。原始骨痂逐漸改造成為永久骨痂。術后第282天復查時，X線片可見骨髓腔重新暢通，骨折線痕跡已經完全消失。犬患肢運動功能恢復正常。符合骨折愈合標準，骨折愈合良好。

4.3 在本手術中，尺骨、橈骨骨腔內均使用髓內針并輔助纏繞醫用鋼絲固定。采用髓內針內固定術，切口小、對軟組織及骨折端骨膜損傷小，不影響骨折端供血；固定材料在髓腔內，不增加皮膚切口的張力，取出方便。骨折后，骨髓腔供血明顯減少。而采用髓內針內固定術，不易對骨膜造成損傷，因為骨膜供血上升為骨折愈合所需血供的主要來源，這有利于骨折的愈合，且愈合所需時間短，此法在臨床上對犬、貓較適用［3］。但橈尺骨為長管骨，其2／3的血供來源于髓腔內滋養動脈，主要為骨間掌側動脈及尺動脈滋養孔，多在中上1／3交界處，1／3血供來源于骨膜動脈。采用髓內針做內固定要行髓腔擴大，損壞了滋養動脈，加上實心髓內針不利于髓內滋養動脈損傷后再血管化［4］。因此，術后要根據動物恢復情況，選擇合適的時候取出髓內針。患犬在術后第282天復查時，才取出尺骨髓內針。之前也未發現犬患肢有明顯的不良反應。

4.4 患犬由于尺骨、橈骨均嚴重粉碎性骨折，尺骨粉碎性骨折程度相對較輕，所以采取先整復和固定尺骨，形成前臂骨的基本支架后，再整復和固定橈骨的方法。本手術選擇橈骨干外側切開手術入路，可充分暴露尺骨和橈骨。手術操作方便，縮短手術時間，又可減少對神經及血管的損傷。可減少術后并發癥，利于手術創愈合。在整復和固定骨折端時，盡量使骨碎片和骨膜相連，以保護骨折部位的血運，使形成的骨痂能迅速連接骨折斷端，從而可促進骨折的愈合［5］。

5 小結

先整復和固定相對骨折較輕的尺骨，以其為支撐，再整復并固定發生重度粉碎性骨折的橈骨的內固定方法切實可行，對小動物前臂骨發生雙骨重度粉碎性骨折的內固定手術治療具有臨床借鑒意義。

［1］唐納德·L·皮耶爾馬太，肯尼思·L·約翰遜.犬貓骨骼與關節手術入路圖譜［M］.侯加法，主譯.4版.沈陽：遼寧科學技術出版社，2008：196-198.

［2］丁明星.獸醫外科學［M］.北京：科學出版社，2009：309-401.

［3］白永平，彭廣能，封海波，等.犬股骨骨折髓內針固定術［J］.中國獸醫雜志，2007，43（11）：69-70.

［4］白永平，彭廣能，馬曉平，等.大型犬橈尺骨骨折兩種內固定方法的差異［J］.中國獸醫雜志，2007，43（10）：54-55.

［5］曹杰，王春，王敖.實驗性犬股骨骨折內固定術［J］.中國獸醫雜志，2004，40（10）：43.