我院開展藥物警戒工作的模式與經驗探討

孫培紅，劉 曉，梁 雁（北京大學第一醫院藥劑科，北京市 100034）

藥物警戒是全程化的藥品安全監測體系，是藥品風險管理的有效手段。其概念由法國科學家Begaud于1974年提出，并于1992年給出了具體的釋義[1]：“防止和監測藥品不良反應（ADR）的所有方法，不僅僅局限于上市后的藥品，還包括上市前的臨床試驗，甚至臨床前試驗階段。藥物警戒可借用藥物流行病學方法在實驗室中進行，使用動物模型探索ADR的機制，對ADR定下準確的歸因，幫助我們制定包括臨床上的準確治療方案。藥品監管部門可據此確定是否許可該藥品上市，并對其上市后的安全性采取相應控制措施。”2002年，世界衛生組織（WHO）進一步將藥物警戒的涵義作了概括：有關不良作用或任何其他可能與藥物相關問題的發現、評估、理解與防范的科學與活動。它是一個全過程、全方位的藥品安全監測體系。除了關注ADR之外，還關注藥品質量問題和藥物濫用、誤用等其他藥品安全問題，是對ADR、假劣藥品及不合理用藥等藥品安全問題進行警戒，最大可能地預防、避免和控制藥害事件的發生，使藥品安全保障工作達到早預防、早發現、早處理的預期目標[2]。由此可見，作為治病救人的醫療機構應是開展藥物警戒工作的主體，建立藥物警戒工作模式勢在必行。

1 醫療機構是開展藥物警戒工作的主體

1.1 醫療機構是收集ADR和監測藥品安全使用的主體

經筆者查閱《2009年北京市藥品安全監測結果通報》發現，2009年北京市ADR監測中心收集到的ADR報表共14 157份，其中75.6%來自醫療機構，24.4%來自藥品生產經營企業，其中新的、嚴重的報告1 742份，占12.3%。與以往相比，ADR的報告主體仍為醫療機構，但藥品生產經營企業的報表數量有所增加。

1.2 醫療機構應轉變開展藥品安全監測工作的模式

在傳統的工作模式中，醫療機構開展藥品安全性監測主要通過對ADR的監測，重點關注上市藥品用藥后出現的ADR，并對此進行分析評價。與藥物警戒的概念相比，這些仍是遠遠不夠的。藥物警戒概念的提出，要求醫療機構應將原有的藥品安全性監測工作模式逐漸上升至藥物警戒的工作模式，包括：將ADR監測擴展到藥物警戒的范疇；建立系統化及標準化的藥物應用與評估體系；制定并實施藥品質量控制與風險管理制度；積極開展上市后藥品的有效性與安全性評價。

2 我院藥物警戒工作開展的情況

2008年12月，我院作為北京市食品藥品監督管理局首批確立的10家藥物警戒站之一，通過“有效預警信號”的提取、分析和研究，探索出了一套開展藥物警戒工作的新模式。其工作重點是打牢基礎、重視隊伍建設；早期發現新的、嚴重的ADR和藥物相互作用，并及時上報嚴重的ADR；重視報表質量；重視預警，加強突發事件應急工作；落實專項監測工作；加強相關知識技能的培訓、信息反饋、經驗交流、通報表彰等。結果，我院連續3年獲得“藥品安全監測工作特等獎”。我院的用藥安全涉及廣泛，藥物警戒貫穿了患者診斷、治療和康復的全過程。

2.1 我院開展藥物警戒工作的模式

2.1.1 藥事管理與治療學委員會是臨床藥品選擇的決策機構。我院充分發揮藥事管理與治療學委員會的作用，對已批準上市藥品的療效、ADR、用藥方案是否符合安全、有效、合理的用藥原則進行了效益/風險評估，對那些療效不確定、ADR嚴重或其他原因影響人體健康的藥品，停止采購和臨床應用。

2.1.2 關注藥品質量、重視高危藥品的管理。我院藥學部門從藥品采購、驗收、領發、貯存等各個環節實施質量管理，對所有藥品采用不同標志，防止混淆及差錯的發生；對有誤用風險的高危藥品，如高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑、細胞毒性藥、抗凝劑等，要求單獨存放，對易混淆藥品分開放置，有醒目警示標志。同時，利用醫院信息系統（HIS）進行藥品管理：對藥品的賬目實行實數管理，要求領入、發出賬物相符；加強藥品的效期管理，對近期藥品進行提示；對藥事管理委員會討論決定不再使用的藥品及國家食品藥品監督管理局通報的停用的藥品，作停用、退貨處理。

2.1.3 加強ADR監測網絡建設，完善并擴大ADR的監測范圍。我院由臨床科室醫師、藥師、護士等組成ADR監測小組。通過醫、藥、護聯手，對ADR信息進行收集、發現、報告、評估并及時反饋。由藥學部門具體負責對ADR報表進行整理、完善、分析鑒別，定期由專家評議，匯總后向北京市ADR監測中心報告。藥學部門同時負責轉發北京市ADR監測中心下發的ADR信息材料。ADR監測小組積極發現未知的ADR，對已知ADR的增長趨勢，發掘信號并重點進行監測。

2.1.4 本著“可疑即報”的原則，對用藥期間出現的任何醫療事件均進行監測。我院藥學部門及時將新的、嚴重的ADR上報至北京市ADR監測中心，同時接收北京市ADR監測中心的信息，對我院藥品的使用全過程進行監測。對某一特定藥品進行集中專項信息收集，及時準確地進行匯總、交流。

2.1.5 對收集的ADR報表定期進行信息反饋。我院藥學部門通過各種渠道將ADR信息反饋給臨床，以藥品說明書為標準，參考有關文件、報道和雜志中的文章，在簡報、《藥學服務與實踐》上刊登。我院每季度都要編撰《藥學服務與實踐》，不定期發簡報，同時發布在我院的自動化辦公系統上，以普及新藥知識、藥物警戒知識，對藥品說明書新加黑框內容、藥物配伍、注意事項及藥動學等信息進行反饋和傳遞。對國家ADR監測中心發布的22期《ADR信息通報》的藥品警戒信息進行通報，共涉及51個品種及4類藥物，包括化學藥41個品種及3類藥物、中藥10個品種及1類中藥材[3]。

2.1.6 充分利用信息技術。我院藥學部門將藥品說明書嵌入醫師工作站，通過藥物信息在線查詢功能，實時提供用藥指南、用藥教育、ADR報道、藥物相互作用等相關信息。利用HIS，重點藥品加入強制的提示對話框，確認后方可開具處方。

2.1.7 實施合理用藥監控制度。我院藥學部門以合理用藥為目標，對無正當理由的大處方、無適應證用藥、嚴重不當用藥等行為進行干預和專家點評。干預措施有提醒告知該醫師、令其簽字確認、拒絕調配該處方、限制該醫師處方權等。干預重點是監測臨床診斷與處方用藥的相符性，加強皮膚敏感試驗品種管理。還定期對醫師的工作進行考核、通報結果，做到獎懲分明。

2.1.8 重視醫藥人員的培訓、教育，加強藥學生教育。我院是一家教學醫院，同時承擔著在校學生的教學與實習任務。我院藥學部門定期對藥物警戒工作人員開展培訓，包括：（1）數據采集與核實；（2）規范ADR描述；（3）相關性評價；（4）風險管理。同時，還對藥學生實施藥物警戒教育、道德情操培養，加強社會實踐教育，重視學生的溝通能力培養。

2.1.9 充分發揮臨床藥師的作用，及時反饋相關信息，并對患者進行培訓、教育。我院是衛生部臨床藥師培訓基地，擁有帶教師資證書的4人，專職臨床藥師9人。臨床藥師通過督促報告及提供補充信息，將退藥與ADR信息收集緊密結合，由藥師接收臨床醫師、護士報告或填寫的ADR報表后，立即到患者床前詢問情況、查閱病歷、電話回訪，與醫師共同進行因果關系評價，提出處理意見。同時，臨床藥師還重視對患者進行告知與教育，加強安全用藥知識培訓，如開展糖尿病教育與咨詢、特殊群體（腎臟病患者）的藥學教育、正確合理使用中草藥知識培訓等。

2.1.10 差錯的上報和共享。我院要求臨床及醫技科室在發生差錯后，及時上報并分析出現差錯的原因，并加以整改。鼓勵在本科室上報發生的潛在差錯（指在實際給藥前，通過另一個醫療人員或患者發現并糾正在處方開具、藥物調劑或原定給藥方案中發生的錯誤），以提示大家，共同學習避免差錯的再次發生。如果發生實際差錯（指實際發生在患者身上的差錯），應上報至醫務處主管醫療質量部門，并采取相關的糾正措施。同時，還借鑒外部資料（指文獻、公開出版物報道的或其他醫院發生的差錯）中的差錯事故。

2.1.11 開展基因組學研究及治療藥物監測工作——實現真正意義上的個體化給藥。我院設立有分子生物學實驗室，利用聚合酶鏈反應（PCR）技術，建立中國健康人群脫氧核糖核酸（DNA）標本庫，已收集超過700個健康人和100多例糖尿病患者 的 全 血 標 本 ，建 立 起 了 CYP3A4、CYP3A5、CYP2D6、CYP2C19和MDR1等基因多態性檢測方法。同時，通過開展治療藥物的監測工作，為患者提出個體化的藥物治療建議。

2.1.12 門診藥師收集院外ADR，充分發揮咨詢藥師的作用。我院在門診藥房設立了合理用藥咨詢窗口，對外公布用藥咨詢電話，由臨床藥師負責解答門診患者在用藥過程中遇到的問題，并在門診退藥的患者中收集ADR信息。

2.1.13 參加衛生部抗菌藥物合理使用監測網，參與全國合理用藥監測工作。我院自2006年加入衛生部抗菌藥監測網以來，監測及時，評價準確，連續榮獲“全國抗菌藥監測優秀成員單位”稱號。我院還參加了WHO課題：中國地區三級甲等醫院3種清潔手術預防用抗菌藥物研究；衛生部各項合理用藥課題研究：衛生部醫院管理研究所課題——臨床安全用藥監測體系研究（免疫藥物）；北京市醫療機構藥事管理專家委員會藥事管理課題——細菌耐藥監測等。通過上述措施，對我院的藥物警戒工作起到了顯著的促進作用。我院藥物警戒站的組織結構見圖1；我院的ADR監測工作流程見圖2。

圖1 我院藥物警戒站的組織結構Fig 1 Organization of pharmacovigilance station in our hospital

圖2 我院的ADR監測工作流程Fig 2 The workflow ofADR monitoring in our hospital

2.2 我院2009年具體的ADR工作成績

2009年，我院共收集到由臨床醫師、藥師填寫并經ADR評價專家組評審通過的ADR報表181份。其中，男性67例，女性114例，平均年齡（48.4±17.8）歲。經停藥并給予治療，結果治愈68例，好轉107例，有后遺癥者4例，死亡2例。按嚴重程度進行分類，181例ADR中，嚴重ADR者62例，占34.3%。

3 對我院未來工作的展望

我院2009年收集的ADR報表中，藥物性肝損傷占嚴重ADR的56.4%，所涉及藥物并列首位的是中藥和抗腫瘤藥，均占22.8%。結合我院2004－2008年上報給國家ADR監測中心的182例藥物性肝損傷病例進行分析，結果顯示182例藥物性肝損傷中，中藥引起的居首位，占15.4%。與2000－2003年我院報告的111例藥物性肝損傷進行比較，中藥引起的由原來的第3位上升至第1位，而抗菌藥引起的則由原來的第1位降至第6位。

據文獻[4]報道，20世紀60～70年代初，抗感染藥引起的肝損傷最常見，約占藥源性肝損傷的34.5%。對1995－2006年《中國生物醫學文獻數據庫》中所收錄的575例藥物性肝損傷進行統計，其中中藥引起的居首位，占37.7%。對Medline的統計顯示，僅2004－2006年中藥所致肝損傷比例從3.9%上升為5.7%[4]。由此可見，近年來引起肝損傷的藥物組成有所改變，中藥有明顯的上升趨勢。這一方面與中草藥是我國國粹，已有幾千年的應用歷史，人們普遍認為其藥性平和，ADR少見，使用相對廣泛有關；另一方面，隨著中草藥安全性問題不斷出現，人們開始關注其ADR，從而使得中藥的ADR尤其是對肝、腎功能的損傷問題得到重視，中藥ADR的報告率增加。

在今后的工作中，我們會更加關注藥物所致的肝損傷，尤其是中藥所致的肝損傷。對藥品說明書中的“禁忌證”進行全面和仔細的研究，利用計算機網絡系統結合臨床實際，實現“禁忌證”與患者的病情診斷、實驗室檢查結果相鏈接。加強信息系統的維護，提高醫師對警示的關注度。使用自動化藥房設備，如自動分包機、自動整合發藥機、藥庫-藥房物流現代化管理項目。充分發揮藥物警戒工作模式的作用，減少用藥錯誤，使可預防的ADR發生率降低。

[1] 丁 玲，閆占軍.從FDA藥品風險管理解析藥物警戒的意義[J].中國中醫藥現代遠程教育，2009，7（3）：67.

[2] 趙懷全.對醫療機構開展藥物警戒工作的認識與探討[J].中國藥物警戒，2010，7（1）：28.

[3] 張 力，王鋼力，林瑞超.我國藥物警戒信息與風險控制措施的分析與探討（一）[J].中國藥事，2009，23（8）：735.

[4] 李 治，蘇 華.國內外藥物性肝損害狀況分析[J].東南國防醫藥，2007，9（6）：476.