Ⅲ度以上陳舊性會陰裂傷改良修補術的臨床應用

肖雅麗 李桂鋒

（耒陽市人民醫院婦產科，湖南 耒陽 421800）

隨著20世紀50～60年代的“兩病” 普查及全國大規模性的治療，糞瘺患者大為減少。但在經濟欠發達地區、在山區、農村因分所造成的生殖道損傷仍時有發生，限于技術水平不能及時修補或修補不成功造成手術失敗，使陳舊性會陰裂傷時有出現，其因盆底松弛而引起下墜不適，大便部分或完全失禁，給患者造成痛苦，嚴重影響生活質量。本文就我院2007年4月至2010年10月收治的19例Ⅲ度以上陳舊性會陰裂傷行改良修補術的治療效果及經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

①一般情況：2007年4月至2010年10月我院婦產科收治的Ⅲ度以上陳舊性會陰裂傷患者19例，其中絕經組9例，年齡47～59歲，平均53.4歲，已絕經時間，1～10年；產次2～5次，平均3.8次。非絕經組10例，年齡24～34歲，平均28.6歲；產次1～3次，平均1.8次。Ⅲ度患者7例，Ⅳ度患者12例。其中5例為手術失敗所致，絕經組1例伴直腸黏膜脫垂。所有患者均訴大便部分或完全失禁，會陰不適，有性交5例（占31%）。②診斷標準：其診斷主要依靠肛門指診，以國際尿失禁協會采納的1999年Sultan提出會陰撕裂四度分類法[1]為依據。Ⅲ度7例，Ⅳ度12例。合并糖尿病2例，合并高血壓5例。

1.2 方法

①術前準備：非絕經組選擇月經干凈后3～7d，絕經組則予1∶5000高錳酸鉀坐浴，結合雌激素軟膏及魚肝油滴劑局部擦涂7～10d。有全身合并癥者進行相應治療，高血壓患者血壓控制在（140～150）/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下；糖尿病患者血糖控制在5.1～10.0mmol/L。全部病例常規行宮頸細胞學檢查。術前清潔灌腸，手術日晨不灌腸。②手術治療：采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位。常規設計切口，注鹽水墊于黏膜下，作倒V型切口，從V字型頂點開始分離陰道后壁黏膜至瘢痕處，切除瘢痕。依次縫合直腸裂口，端端縫合肛門內括約肌2～3針，可吸收線全層重疊口字縫合肛門外括約肌2針，重疊部分1～1.5cm，再間斷縫合肛提肌，加固盆底。最后縫合陰道黏膜及會陰皮膚，至此形成一新的會陰線。如合并直腸膨出則行橋式縫合術[2]，修補陰道后壁膨出，加固了陰道直腸筋膜。③圍手術期處理：術后應用頭孢類抗生素，留置尿管2d，防止過早大便服阿酊，第4天服體石蠟10mL，每日3次，防止大便干結，過度用力，以利于傷口愈合，減少感染機會。

1.3 隨訪

19例中有1例失訪，其余均隨訪5個月至3年半。

2 結 果

兩組患者手術均獲成功?；颊咝g中出血量40～200mL，平均85.5mL；手術時間30～80min，平均56.8min，術后住院日6～9d，平均7.2d；兩組的平均手術時間、術中出血量、術后住院日比較見表1，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組修補術平均手術時間、出血量及術后住院日比較

其中非絕經組1例出現會陰傷口愈合不良，經局部換藥后治愈。行陰道行橋式修補術者6例，無增加出血量及直腸損傷。除絕經組1例失訪外，其余均隨訪5個月至3年半，無大便失禁及直腸膨出，會陰體愈合好，無癍痕攣縮，性生活基本滿意，有性交痛者癥狀緩解。

3 討 論

3.1 會陰舊裂傷病因及臨床表現

產傷是會陰裂傷的主要原因，有學者認為，陰道分娩是導致盆腔器官脫垂的高危因素，尤其是難產可不同程度損傷盆底支持組織，最終導致盆底功能障礙性疾病[3]。因經濟和技術條件的限制，使一部分產時損傷不能修補或修補不成功，而出現大便部分或完全失禁，隨年齡增加部分患者出現下墜不適及直腸膨出，性生活受影響，約31%出現性交痛。因此，發展中國家會陰舊裂會影響中青年婦女的健康，而且時間長影響其精神狀況。其發病率與當地經濟發展與醫療衛生情況有關。近年我國因新型農村合作醫療的普及，使得大部分患者為改善生活質量而進行手術。

3.2 手術及注意事項

郎景和指出：20世紀90年代提出的“吊床說”及“3個水平”的支持結構理論，代表著盆底功能的現今最新認識。指導我們對盆底功能障礙性疾病的治療要多水平進行[4]。水平3即為遠端支持結構（會陰體及括約?。?，傳統手術為8字縫合或回旋縫合，僅將部分肛門外括約肌拉合，沒有達到完全的修補。而會陰重疊口字縫合則將撕裂的兩端部分重疊再縫合，保證了括約肌的連續性，有利于術后大便失禁的改善。而對合并直腸膨出者行“橋式”縫合術，是針對第2、3水平的缺陷，加固陰道直腸筋膜，鞏固盆底功能，本文中6例行橋式縫合術，效果好，故認為橋式縫合術有效、經濟、簡便。然而需要注意的是：術前對絕經組的準備足夠重視，手術成功率高，非絕經組反而出現傷口感染1例，是為術前陰道、腸道準備不足而致。應重視術前的治療。術中松解游離周圍組織應足夠，不能有大的張力。否則易組織拉裂，肛門括約肌功能未恢復致手術失敗，或因感染致糞瘺形成。總之，修復盆底組織，恢復肛門括約肌功能，良好對合，穩妥縫合是至關重要步驟。

[1] 朱蘭,王巍.產科會陰撕裂新分類及國際最新縫合補修術[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(4):311-313.

[2] 朱蘭,郎景和,丁小曼,等.陰道后壁橋式縫合術的應用[J].中華婦產科雜志,2005,40(12):859-860.

[3] Pauzner D,Lessing JB,Gordon D.Frist vaginal delivery at an Older age: Does it carry an extra risk for the development of dress urinary incontinenc[J].Neurourol Vrodyn,2007,26(6):779-782.

[4] 郎景和.婦科泌尿學與盆底重建外科:過去、現在與將來(二)[J].中華婦產科雜志,2005,40(3):145-147.