介入治療惡性梗阻性黃疸58例臨床分析

孫振福

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130031）

本文主要通過我院58例不能切除的惡性梗阻性黃疸患者，分析介入治療策略及療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2009年9月至2011年2月入我院惡性梗阻性黃疸患者共58例，男性32例，女性26例。年齡45～78歲，平均64.3歲。其中膽管癌20例，胰頭癌17例，肝癌6例，膽囊癌8例，消化道癌肝門轉(zhuǎn)移7例，臨床表現(xiàn)為不同程度皮膚及鞏膜黃染、腹脹、食欲減退、皮膚瘙癢、大便灰白色、發(fā)熱寒顫等。術(shù)前血清總膽紅素217.4～606.0μmol/L（正常值3.4～20.5μmol/L），以直接膽紅素升高為主。

1.2 操作過程

患者術(shù)前1h前給予血凝酶1kU肌內(nèi)注射并向患者交待穿刺過程。根據(jù)術(shù)前影像檢查，了解梗阻部位、膽道擴張程度，以便確定穿刺路徑。所有患者均行肝膽彩超檢查，以彩超實時導(dǎo)引穿刺靶膽管。 以穿刺點為中心常規(guī)消毒，鋪洞巾，用1%利多卡因10mL進行局部麻醉，待局麻生效后，超聲實時掃查，用22G穿刺針進行穿刺靶膽管，刺入肝被膜后告知患者小幅度呼吸，超聲提示穿刺針進入膽道內(nèi)，退出針芯，膽汁可從針鞘順利流出，引入導(dǎo)絲更換4F鞘組，這時在DSA透視下通過鞘組注入適量造影劑，顯示膽道系統(tǒng)，行多角度膽道造影，全面了解膽道情況。根據(jù)術(shù)前影像檢查結(jié)果及膽道造影的結(jié)果決定手術(shù)方式，見后分析。引入4FCobra導(dǎo)管，配合導(dǎo)絲，反復(fù)輕柔的推送導(dǎo)絲通過狹窄段。示導(dǎo)絲能否通過狹窄段進入十二指腸，通過后，置入膽道內(nèi)外引流管或支架植入術(shù)，否則置入外引流。

1.3 術(shù)后處理

觀察體溫及膽汁引流量和顏色，并給予抗炎、保肝及對癥治療。術(shù)后3～5d若無發(fā)熱，可行膽道造影，示情況給予放置膽道內(nèi)支架，為防止支架出現(xiàn)再狹窄或膨脹不良等問題，置入原引流管，再擇期膽道造影拔出引流管；根據(jù)減輕黃疸術(shù)后，適時給予抗腫瘤綜合治療，化療灌注或栓塞28例，放射性粒子置入治療5例，適形放射治療5例，口服抗腫瘤藥物10例。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者黃染、尿黃等癥狀明顯減輕，血清總膽紅素下降＞50%為顯效；下降＞25%為有效；下降＜25%或不降反升為無效。出院后隨訪統(tǒng)計生存時間（生存時間計為自引流直至死亡的時間）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

58例患者操作全部成功，支架植入28例，單純外引流16例，內(nèi)外引流14例。PTCD 造影表現(xiàn)：經(jīng)PTCD造影顯示梗阻部位，其中右肝管7例，左肝管6例，左右肝管同時梗阻5例，肝總管12例，膽總管近中段12例，膽總管下段及壺腹部16例。其中肝門部梗阻18例，外引流6例，內(nèi)外引流5例，支架置入7例（其中3例經(jīng)單側(cè)穿刺植入單枚支架，4例雙側(cè)穿刺植入2枚支架，其中2例植入排列呈“T”形，2例排列呈“Y”形）。

術(shù)后50例患者皮膚鞏膜黃染，寒戰(zhàn)發(fā)熱，小便發(fā)黃，白陶土樣大便，皮膚瘙癢等癥狀明顯減輕，有效率為86.2%，8例患者術(shù)后癥狀未有明顯減輕，血清膽紅素下降不顯著（4例）或不降反升（4例）具體見表1。3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率5.1%，其中1例引流血性引流液，考慮為穿刺道通過門靜脈，給予拔管重新更換穿刺點及引流管；1例出現(xiàn)繼發(fā)性胰腺炎；1例出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，給予對癥治療癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪52例，隨訪率89.6%，平均生存時間（9.83±1.36）個月。術(shù)后生存期＞3個月視為預(yù)后良好，反之則差。通過表2可見抗腫瘤治療有無對患者預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 術(shù)前與術(shù)后1周膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶的變化

3 討 論

表2 58例患者介入減輕黃疸后有無抗腫瘤生存期對比

經(jīng)皮肝穿膽道引流管引流或支架植入術(shù)，減輕黃疸效果顯著、微創(chuàng)安全、患者痛苦小、感染率低等特點，對不能手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸患者，已成為姑息治療首選方法，為進一步治療腫瘤創(chuàng)造條件，提高了患者生存質(zhì)量，延長了生存期[1]。

確定穿刺點是手術(shù)成功的關(guān)鍵，以彩超實時導(dǎo)引穿刺靶膽管，成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，大大降低了傳統(tǒng)透視引導(dǎo)下按解剖部位盲穿膽管的風(fēng)險。58例經(jīng)皮穿刺膽管操作全部成功，成功率100%，無并發(fā)癥出現(xiàn)。杜偉[2]等報道X線結(jié)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿膽管，穿刺一針成功率為94%，未出現(xiàn)出血及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。本報道多采取右側(cè)膽管入路，共42例，因為右側(cè)膽管較粗并且引流范圍較廣，且為后程內(nèi)外引流提供操作上方便，路程短無折角。

穿刺膽管成功后，關(guān)鍵在于膽道造影，全面了解肝內(nèi)膽管擴張程度，準(zhǔn)確判斷梗阻部位，則盡可能且全面減黃。

對于膽總管梗阻者，支架能否跨越十二指腸乳頭始終是膽道介入治療的一個有爭議的問題。有學(xué)者認為支架跨越其可能會引起反流性膽管炎、胰腺炎、十二指腸粘膜潰瘍出血梗阻等并發(fā)癥，故主張盡可能保留壺腹括約肌的正常功能。馮博[3]等認為跨越壺腹行膽道支架置入術(shù)亦是安全、有效的。結(jié)合文獻復(fù)習(xí)及經(jīng)驗，對于位置較高的膽總管梗阻患者，應(yīng)盡量避免跨越十二指腸乳頭部，以保存括約肌的功能，8例植入支架的膽總管末端梗阻患者中，有4例未越過乳頭，4例遠端越過乳頭（進入1cm為宜），1例出現(xiàn)胰腺炎對癥治療好轉(zhuǎn)。

肝門部膽管梗阻是外科手術(shù)難，同時也是介入引流技術(shù)難點。本組肝門部膽管阻塞者32例，16例膽總管上段梗阻且左右肝管相通，僅在肝總管植入一枚金屬內(nèi)支架即可，左側(cè)肝管入路5例，右側(cè)肝管入路11例；12例膽總管上段梗阻且左右肝管互不相通；如左右肝管間能夠應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管通過狹窄進入對側(cè)肝管，再沿原穿刺道送入導(dǎo)管導(dǎo)絲進入膽總管，則可分別在兩側(cè)肝管之間及同側(cè)肝管與肝總管之間放置支架，支架呈“T”型；如果導(dǎo)管導(dǎo)絲不能進入對側(cè)肝管，則再經(jīng)對側(cè)肝管穿刺行雙側(cè)支架平行植入，支架呈“Y”型；4例膽總管上段梗阻，同時累及雙側(cè)肝內(nèi)二級膽管。對于多支膽管分支受累者型，根據(jù)優(yōu)勢引流原則對有較大引流體積的膽管引流。適時抗腫瘤綜合治療可以提高患者生存期，這與文獻報道[4]一致。

[1] 戴定可,翟仁友,于平.惡性梗阻性黃疸的介入治療[J].臨床放射學(xué)雜志,2001,20 (4) :305-307.

[2] 杜偉,袁貴斌,劉燦,等.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)治療阻塞性黃疸的療效分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(6):616-618.

[3] 馮博,石強,徐克,等.跨越Vater 壺腹膽道支架置入術(shù)治療惡性低位膽道梗阻(附32例報告)[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2008,19(4):265-267.

[4] 田德樹,高月翠.介入治療在惡性梗阻性黃疸中的臨床應(yīng)用[J].實用醫(yī)技雜志,2010,17(6):518-519.