鄂倫春旗社區高血壓、糖尿病規范化干預效果分析

吳秀娟

（內蒙古自治區呼倫貝爾市鄂倫春旗結核病防治院，內蒙古 呼倫貝爾 165450）

高血壓、糖尿病是最常見的慢性非傳染性疾病，也是全球范圍內的重大公共衛生問題，預防和控制高血壓、糖尿病已刻不容緩，我旗結合實際積極探索慢病管理模式，今年在前期工作的基礎上繼續對鄂倫春旗阿里河的社區實施社區干預工作，進一步完善人群健康檔案，做好人群分類，針對不同的人群實施相應的動態管理，采用全人群、高危人群和高血壓、糖尿病患者三結合的防控策略，從控制危險因素水平、早診早治和患者的規范化管理3個環節入手實施慢病干預。通過追蹤觀察進行干預效果分析。

1 社區干預對象與方法

以阿里河社區（正式戶口8995人）為目標研究現場，以青山社區所有居民為干預對象，開展全人群的居民健康狀況調查，建立健康檔案，建檔率90%。其中兒童1293人、婦女2878人、老年人1302人、殘疾135人、其他一般人群3387人。隨機抽取500人開展kap問卷調查；高血壓、糖尿病患者進行專題調查，以其中接受調查的178例高血壓患者、36例糖尿病患者為重點研究對象，調查知、信、行的變化及治療效果。其中男性高血壓91人，女87人；男性糖尿病20人、女性16人。

社區干預采用全人群、高危人群與患患者群相結合的綜合防治策略。由社區衛生服務站全科醫生每月1次發放宣傳資料、更換黑板報、櫥窗宣傳欄、電視講座，有針對性的舉辦每月1次、每次2h健康教育講座和個體化面對面宣傳指導等。在一年的干預工作中共制作相關宣傳畫板4幅，發放高血壓、糖尿病防治宣傳手冊7000余套，基本做到社區人手一冊，舉辦社區慢病防治知識講座6期。工作主要內容為：①對社區全人群進行健康教育，提高群體對高血壓、糖尿病知識的知曉率。②在提高知曉率的基礎上，改變不良習俗，倡導健康生活方式，培養良好的個人衛生行為習慣。③對確診的高血壓、糖尿病患者，按呼倫貝爾城鄉基本公共衛生服務項目中高血壓、糖尿病患者健康管理服務指導培訓方法進行指導，今年集中開展調查與健康體檢，隨訪工作采取集中與入戶相結合的方法，對長期臥床不起、行動不方便的居民采取入戶服務，力爭做到逐門逐戶全覆蓋。期間共為患者測量血壓6078人次，血糖監測600余人次。高血壓診斷標準：收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg。糖尿病診斷標準：臨床癥狀+任意時間血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖水平≥7.0mmol/L；OGTT實驗2h血糖≥11.1mmol/L。

主要慢性病防治知識知曉率 = 被調查者中了解主要慢性病防治知識的人數/社區人群抽樣調查總人數×100%；

高血壓知曉率＝被調查社區居民高血壓防治知識正確人數/被調查總人數×100%；

高血壓管理率=全年隨訪次數達4次以上者/高血壓應管人數

高血壓規范治療率＝社區內按醫囑規律服藥的高血壓患者數/社區已知的高血壓患者數×100%；

高血壓控制率＝最近一次隨訪血壓達標人數/規范管理的高血壓人數×100%；

表3 阿里河社區高血壓、糖尿病管理控制情況統計

糖尿病知曉率 = 被調查社區居民糖尿病防治知識正確人數/被調查總人數×100%；

血糖控制率 =最近一次隨訪血糖達標人數/社區規范管理的糖尿病患者數×100%。

服藥情況 規律治療：1年服藥時間≥10個月;未治療：1年中從不服藥;不規律治療：介于規律治療與未治療之間。

運動鍛煉情況 每周鍛煉3～5次，每次堅持30分以上[1]。

2 干預結果

全社區總人口8995人，其中60歲以上老人1302人，占總人口的14.47%，2010年死亡54人，共建立健康檔案8096份，建檔率90%，通過居民調查表信息統計，人群分類：高危人群3256人，占總人口的40.22%，高血壓患者884人，患病率為10.92%；糖尿病患者287人，患病率3.54%；同時患有這兩種疾病者76人；冠心病患者161人，患病率1.99%；腦卒中患者127人，患病率1.57%。其中建立專項管理卡，納入系統并規范管理的高血壓患者884例，糖尿病287例，分別占總患病人數的100%，100%。干預效果見表1～3。

3 討論與分析

社區干預是防制慢性病的根本性措施，阿里河社區開展了高血壓、糖尿病社區人群綜合性管理與控制。通過近期的調查資料與去年調查結果對照分析，社區居民健康教育前后知、信、行的變化（表1），高血壓患者的知曉率、管理率、血壓控制率的變化（表2、表3）均可以看到，群眾的慢病防治知識知曉率有了明顯提高，高血壓、糖尿病規范管理率、治療率也較高，證明這種以社區干預為核心的持之以恒的慢性病防治是符合我地區社會發展趨勢，是提高居民健康的有效手段。在今后的工作中，我們將社區衛生服務工作由重醫療移至重預防，在早期階段對危險因素進行及時干預，從行為、飲食、營養、心理、醫療等各方面調整和指導服務對象的行為措施，從根本上提高居民的健康水平。

表1 在健康教育前后知、信、行的變化（一般人群）

表2 在健康教育前后知、信、行的變化（患病人群）

[1] 吳爭鳴,包國祥.國家基本公共衛生服務培訓指導[S].2010:123-155.