運用精益管理理論優化靜脈藥物調配中心內部工作流程

盧 智，郭 丹，焦培艷，史想新，王向東

(南方醫科大學南方醫院藥學部，廣東 廣州 510515)

2010年4月20日，衛生部辦公廳下發《靜脈用藥集中調配質量管理規范》([2010]第62號)，要求醫療機構集中調配靜脈用藥應當嚴格按照《靜脈用藥集中調配操作規程》執行。該規范是靜脈用藥集中調配工作質量管理的基本要求，適用于腸外營養液、危險藥品和其他靜脈用藥調劑的全過程。我院于2010年5月建立靜脈藥物調配中心(pharmacy intravenous admixture services， PIVAS)，開始運行之初，本著“保證質量，積極穩妥，逐步推進”的原則，以每周增加3個病區的速度推進靜脈用藥集中調配工作。但增加到20個病區時，擺藥和集中調配的工作量急劇增加，每天要工作到晚上8點才完成擺藥任務。藥師們每天忙于應付擺藥和集中調配工作，醫囑合理性審核形同虛設，而且也不滿意這一繁重的工作。

現代質量管理之父Dr.Edward Deming曾說:令客戶不滿意的原因，有85%是由于系統或流程中的失誤造成的，而不是人的因素[1]。在醫療行業中，特別是醫院在縮短平均住院日、改善藥房服務流程等方面[2－4]，實施精益管理，可以通過消除所有無增值性的時間、動作和步驟，利用有限的人力物力資源，以最少的投入為患者提供最好的服務，達到最大的效益。

筆者運用精益管理的理念對PIVAS內部工作流程進行優化，取得了預期效果。目前已調配38個病區靜脈滴注長期醫囑，每天調配成品輸液4 000多袋，不但提高了工作效率，而且開展了有效的醫囑合理性審核，對臨床不合理用藥進行干預，保證了醫療安全。

1 我院PIVAS介紹

我院PIVAS占地面積為800平方米，包括抗生素和細胞毒性藥物調配間、普通和腸外營養藥品調配間、藥品準備區、成品輸液核對區等，有7臺生物安全柜和9臺水平層流臺。為了統一管理，按照《靜脈用藥集中調配質量管理規范》的要求，新招的40名藥學專業技術人員全具有藥學大專以上學歷。

2 以客戶為中心，群策群力

精益思想的關鍵是價值，而價值最終由客戶來確定。以客戶為中心，最重要的問題是客戶想要什么樣的價值。PIVAS內部客戶就是藥士們，對他們而言，價值就是縮短工作時間，減少差錯發生，提高工作效率，以及自己的工作得到認可和被關懷。定義了PIVAS內部客戶的價值，就有了清晰的價值流。分析流程中的問題，不遺余力地削減那些根本不需要的流程，就成了努力的方向。為此，專門召開會議，要求全體人員獻計獻策，收集建議，組成改善小組，集中分析流程中的問題和合理化建議，繪出魚骨圖(圖1)，以優化工作流程。

圖1 魚骨圖分析

3 改善措施及結果

3.1 工作環境5S管理

5S管理就是整理、整頓、清掃、清潔、素養。通過規范現場營造一目了然的工作環境，旨在易于檢查、易于發現問題、糾正問題，減少犯錯的幾率。精益管理方式需要良好的現場作為基礎支撐，為此對現場進行了必要的整頓和管理。由于PIVAS只負責靜脈滴注長期醫囑的調配，總共只有433種品規的注射劑。將這些注射劑分為6大類:抗生素，抗腫瘤藥品，營養藥品，消化、循環、血液藥品，中藥注射劑和貯存于冰箱的藥品。首先將審方間挪到擺藥區隔壁，以利于互相溝通。審方間的文件分類放入文件盒，進行標識后排列于文件柜上。其次，對擺藥區域作適當調整，將擺藥區域分為兩個:一個為擺放藥架的區域，擺放4個藥架和2臺雙門醫用冰箱，分別擺放抗生素，抗腫瘤藥品，營養藥品，消化、循環、血液藥品，中藥注射劑，實行貨位管理，藥架靠墻的一側擺放相對應的整箱藥品，以利于及時加藥補充;另一區域為擺藥區域，平行擺放3張工作臺，圍繞3張工作臺的3面墻的位置，集中擺放19種規格的大輸液和一些整瓶、整袋的輸液藥品，如脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖注射掖(11%)，復方氨基酸注射液18AA－2、復方氨基酸注射液20AA、復方氨基酸注射液(18AA－II)、20%甘露醇注射液等15個品規的輸液藥品。然后對生活區的用品，如水杯等進行分區放置，嚴禁個人物品帶入工作區。運用5S管理工具，PIVAS內部工作環境得到了改善，既解決了工作中的實際問題，又使PIVAS整體整齊清潔、人性化布局，保證了工作質量。

3.2 工作流程流水化和程序化

PIVAS的工作模式為早上6:30分集中調配8:00的醫囑，14:00集中調配16:00和晚上的醫囑，并準備次日8:00醫囑的藥品。工作流程涉及很多環節，比較煩瑣，主要包括:提取醫囑、藥師審方、打印輸液標簽、排藥、貼簽擺藥、核對、輸液和藥品裝框、送入調配倉、混合調配、輸液成品核對、輸液成品包裝、分病區放置密閉容器、填寫數量清單、加鎖、成品輸液送至病區。為了實現PIVAS內部價值連續流動，提高工作效率，不同崗位工作同步運行，消除怠工、等待現象，對于14:00點的工作，把PIVAS人員分為3組，每組6人。每組1人負責提取醫囑，審核醫囑，按照病區打印藥品匯總請領單，打印輸液標簽;1人按照病區藥品匯總請領單在擺藥區貨架上取藥;1人對照輸液標簽擺輸液并貼標簽;2人負責擺藥;1人核對。早上6:30集中調配，16人負責調配成品輸液，2人負責提取新增醫囑和終止醫囑，2人負責成品輸液復核。

實行優化的標準作業程序后，每個崗位的每個人對自己的工作都有了清晰的認識，工作積極主動。目前已調配38個病區靜脈滴注長期醫囑，每天調配成品輸液4 000多袋，下午擺藥時間縮短為210 min以內，早上集中調配成品輸液的時間也控制在120 min以內，大大提高了工作效率，同時降低了錯誤率，提升了工作質量。

3.3 加強臨床合理用藥

《靜脈用藥集中調配質量管理規范》明確規定，藥師應當按《處方管理辦法》有關規定和《靜脈用藥集中調配操作規程》，審核用藥醫囑所列靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩定性，與醫師溝通不合理用藥，提出調整建議。對于用藥錯誤或不能保證成品輸液質量的處方或用藥醫囑，藥師有權拒絕調配。我院建立PIVAS的主要目的是促進臨床合理用藥，提升藥學水平，有助于臨床藥學發展。在內部流程沒有優化之前，藥師們忙于應付擺藥和集中調配工作，醫囑合理性審核形同虛設。流程優化后，3人固定審核醫囑合理性，發現醫囑不合理后，在信息系統中確定醫囑不合理的理由，如存在配伍禁忌、劑量過大、溶劑不合適、溶劑量不足、重復用藥等，通過系統反饋給醫生，醫生更改醫囑后才能調配，否則拒絕調配。以我院某天38個病區住院患者1 558人為例，審核醫囑時發現存在配伍禁忌醫囑21條，中藥注射劑和西藥混配、溶劑不對、超出劑量等不規范用藥醫囑62條。發現這些醫囑后馬上干預，都能被及時更改和停止，保證了醫療安全。自藥師對臨床合理用藥進行干預后，醫囑的合理性得到了大大改善。

3.4 信息系統得到完善

我院的靜脈輸液護理工作站和靜脈輸液調配工作站都是我院信息科工程師自主研發的，信息科工程師根據PIVAS內部優化的工作流程相應地優化信息系統，實現了傳輸醫囑、提取醫囑、審核醫囑、擺藥藥品匯總、擺藥、輸液標簽打印、調配成品輸液、停止醫囑等各環節通暢運行，有效保證了工作的高效和準確。

4 體會

精益管理要求時刻圍繞管理價值核心，不斷消除浪費，每個員工積極參與，對流程進行持續改進以追求精益求精。我院在PIVAS內部運用精益管理將近1年，收效明顯，建立并維持了條理清楚、整潔安全、優質高效的工作環境，實行了標準化作業流程，減少了差錯發生，縮短了工作時間，提高了工作效率。但優化的流程中仍需解決兩個問題:一是我院PIVAS集中調配38個病區的靜脈輸液，只占全院總病區的2/3，還有1/3的病區沒有實行集中調配;二是藥師發現醫囑不合理，反饋給醫生，等待醫生修改的時間過長，存在無價值的等待。這些都是下階段進行精益優化的重點。

[1]Roche BG， Sommer C. Quality assurance and quality improvement.Personal experiences and intentions[J].Swiss Surg，1995(1):67.

[2]朱 宏，廖四照，王晉豫，等.精益管理在醫院管理中的應用[J].中華醫院管理雜志，2008，5(24):292.

[3]耿仁文，朱 宏，廖四照，等.運用精益理論研究影響平均住院日因素[J].中國醫院，2008，12(10):55.

[4]楊西曉，劉世霆，侯連兵，等.用精益管理理論改造藥房服務流程[J].中國藥房，2009，20(7):515.