汶川地震后6個月安縣受災群眾創傷后應激障礙（PTSD）的發生率及相關因素的分析＊

孫麗艷 李笑富 白 鷹 李建強 王 濤 肖成明 蒲勁梅 鄒興貴 李俊勇

1 大連大學附屬新華醫院神經內科，遼寧省大連市 116021； 2 安縣衛生局； 3 安縣人民醫院

地震是難以預測而常在瞬間造成群死群傷、財產損失、社會支持破壞的災難性事件。汶川地震震級為里氏8.0級，最大烈度11度。破壞力強且救援難度極大，傷亡慘重，經濟損失難于估量，加之頻繁余震、疫情謠言、堰塞湖險情，9.23－9.24的泥石流等，幸存者的心理健康受到巨大威脅，及早發現經歷災害的人們進行心理問題，并進行干預是一個國家和地區精神文明與社會發展的重要標志之一。災后心理干預得到政府和精神衛生界的高度重視。創傷 后 應 激 障 礙 （post－traumatic stress disorder，PTSD）是地震等急劇、異乎尋常的創傷性事件后常見而嚴重的精神障礙，以反復發生的闖入性的創傷情景再現、持續的警覺性增高及對創傷相關情境的主動回避等為特征，約1／3終生不愈，給患者帶來巨大的心理痛苦和顯著的社會功能損害，自殺率是一般人群的6倍。

PTSD患病率高，以抑郁癥、焦慮癥、恐懼癥等情緒障礙及物質濫用等為常見［1］，而早期識別和及時干預可明顯降低其發病率和嚴重程度［2］。安縣幅員面積1404平方公里，轄16鄉4鎮，總人口51.02萬人，距離5.12地震中心不足百余公里，是黨中央國務院確定此次地震受災極嚴重縣之一。地震導致全縣死亡2640人，受傷88623人，失蹤665人，80%房屋受損，直接受災人口47萬人，直接經濟損失429.7億元。遼寧省衛生廳第四批對口支援安縣的醫療隊成員，在地震后第6個月到達四川省安縣工作的1個多月里，到達了安縣11個鄉鎮，在安縣工作的過程中，感受到在這個時期災民存在不同程度的心理障礙，有的已經嚴重影響到生活和災后重建工作，甚至有受災干部群眾有自殺傾向和自殺。因此及時對災民進行創傷后應激障礙患病率、心理健康狀況進行調查、評估，發現心理障礙及其特征是很有必要的。

1 對象和方法

1.1 對象

1.1.1 PTSD組：共33例，來源于2008年10－11月安縣11個鄉鎮受調查的1605人，抽樣調查采取整體、分層、隨機的方法從其中抽出289人，其中PTSD患者33例，均符合創傷后應激障礙癥狀清單平民版（PTSD Checklist－Civilian Version，PCL－C）診斷PTSD標準［3］。33例PTSP患者中男15例（45.45%），女18例（54.55%）；調查時的平均年齡（41±19）歲，其中小學8例（24.24%）、初中16例（48.48%）、高 中 8 例 （24.24%）、大 學 1 例（3.03%）；婚姻狀況：已婚21例（63.64%）、再婚2例（6.06%）、未婚10例（30.30%）。

1.1.2 對照組：共33例，是按照與PTSD患者的性別、年齡、受教育程度相配對的原則選擇的曾親身經歷過汶川大地震的人，他們當中地震中無一級親屬震亡并除外各類精神疾病和嚴重的軀體疾病。對照組中男16例（48.48%），女17例（51.52%）；調查時的平均年齡（42±18）歲；婚姻狀況：已婚22例（66.67%）、再 婚 2 例 （6.06%）、未 婚 9 例（27.27%）。經均衡性檢驗與PTSD組在平均年齡、性別、教育程度等方面差異均無顯著性意義（P＞0.05），兩組資料可比性較好。

1.2 方法

1.2.1 兩組研究對象要接受下述心理測量量表和診斷標準的評定及診斷：（1）一般狀況問卷調查。自行編制了汶川大地震一般狀況調查問卷該問卷，包含姓名、性別、年齡、文化程度、地區、目前工作和家庭情況、地震中家庭財產損失情況、自己有無受傷、直系親屬的傷亡情況、地震體驗的回憶、煩擾程度、最糟糕天數、絕望感、自殺觀念等條目。煩擾程度為5級評分：無影響，輕度，中度，重度，極重度；最糟糕天數為6級評分：0，1，2，3，4，5d及以上；絕望感為5級評分：1～5分；自殺觀念為4級評分：0～3分。（2）創傷后應激障礙癥狀清單平民版（PTSD Checklist－Civilian Version，PCL－C）是運用美國精神醫學會出版的精神疾病診斷與統計手冊第四版（DSM－Ⅳ）制定的，是一種綜合性診斷工具，使用標準化提問方式對PTSD進行診斷和嚴重性評估的結構化訪談，是目前診斷PTSD的金標準［3］。楊曉云等人對PCL－C量表進行了修訂，通過測試和修訂，PCL－C量表都顯示了很高的信度，其Alpha系數及重測信度均在0.90以上［4］。PCL－C量表的臨床醫學臨界值為38分，≥38分為陽性，＜38分為陰性［3，4］，即測量出的數據結果為陽性代表PTSD的患者。（3）癥狀自評量表（SCL－90），共90道題，包含軀體化、強迫、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性及其他等10個因素。（4）焦慮自評量表（Self－Rating Anxiety scale，SAS）。SAS得分＞40作為判定焦慮的標準。（5）抑郁自評量表（Self－Rating Depression scale，SDS）。SDS得分＞40作為判定抑郁的標準［5］。（6）中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD－3）［6］。

1.2.2 診斷和評定方法：由6人組成研究組，其中副主任以上職稱5名，主治醫師1名。先進行初步診斷，再由1名主任醫師和2名副主任醫師對PTSD的初步診斷進行核實，做出最終診斷。PTSD患者和對照組受試者在醫生的指導下接受心理測查量表和診斷標準的評定和再診斷。

1.2.3 數據統計：全部研究過程均在受試者的同意和合作的情況下進行。對調查工具、診斷標準評定進行一致性檢驗，Kappa值為0.8910，全部數據均應用SSPS10.0統計軟件進行t檢驗和卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組地震中一級親屬震亡情況比較 PTSD組地震中一級親屬中父母亡7例（21.21%）、兄弟姐妹亡5例（15.15%）、配偶亡6例（18.18%）、子女亡5例（15.15%）、父母＋子女亡1例（3.03%）、父母＋兄弟姐妹亡4（12.12%）、子女＋兄弟姐妹亡3例（9.09%）、無震亡2例（6.06%）；對照組地震中無一級親屬震亡。

2.2 兩組PTSD癥狀頻度比較 見表1。表1顯示PTSD組的A1（不由自主地回想受打擊的經歷）、A2（反復出現有創傷性內容的噩夢）、A4（反復出現觸景生情的精神痛苦）、A5（出現生理反應）、B1（入睡困難或睡眠不深）、B4（過分地擔驚受怕）、C1（極力不去想有關創傷性經歷的人和事）、C2（避免參加能引起痛苦回憶的活動或避免到會引起痛苦回憶的地方）、C3（不愿與人交往，對親人變得冷漠）、C4（興趣愛好范圍變窄）、C6（對未來失去希望和信心）癥狀的發生頻率顯著高于對照組。

2.3 兩組目前心身健康狀況比較

2.3.1 兩組SCL－90評分比較見表2。表2顯示PTSD組總分和軀體化、強迫、人際關系、抑郁、焦慮、恐懼、其他分均顯著高于對照組。

2.3.2 兩組SDS、SAS評分比較見表3。表3顯示PTSD組SDS總分和標準分、SAS總分和標準分均顯著高于對照組。

3 討論

2008年5月12日四川省汶川發生里氏8.0級地震，給人民群眾的生命財產造成巨大損失，災害給人們的心理影響也是非常巨大的。創傷后應激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD）的定義始見于1980第3版的《美國精神障礙診斷與統計手冊》（DSM－Ⅲ），是指由異乎尋常的痛苦事件引發的精神障礙，也是對異乎尋常的威脅性、災難性事件的延遲或持久的反應。它能夠誘發恐懼、無助或對損傷、死亡威脅反映出的恐怖。發生的原因可能是目擊、親身經歷、或被迫面對戰爭、地震、車禍、墜機、火災、虐待、性侵害、家庭暴力、重大疾病如癌癥、所愛的人突然死亡或分離等；無論是已實際發生還是未發生但威脅生命或身體傷害時，都可能產生PTSD。災害造成的心理應激障礙包括短時的急性應激障礙（ASD）和長期的創傷后應激障礙（PTSD）。急性應激障礙又稱急性應激反應（acute stress reaction，ASR），以急劇、嚴重的精神打擊作為直接原因，在受刺激后幾分鐘至幾小時發病，癥狀表現為一系列生理心理反應的臨床綜合征，主要包括恐懼、警覺性增高、回避和易激惹等，并且障礙出現于創傷事件后4周以內，障礙持續至少2d，至多4周，超過4周考慮診斷為PTSD。急性應激障礙在創傷后人群中發生率較高，對社會經濟生活影響較大。如果處理不當，可有20%～50%的人由急性轉為PTSD，長期存在痛苦，難以矯治。根據DSM－Ⅲ可將PTSD分為3種亞型：（1）急性PTSD，指癥狀持續少于3個月。（2）慢性PTSD，指癥狀持續3個月或更長。（3）延遲發生PTSD，指在創傷性事件后至少6個月才出現癥狀。PTSD和嚴重抑郁是最常遭遇的災難相關性問題，甚至在地震后多年還可以發生［7］。而PTSD不是短期就能治愈的，如果不積極治療，可能會影響幾年、幾十年，甚至伴隨其一生［8，9］。Chou等［10］對1999年臺灣地震后PTSD的流行病學進行了調查，發現震后頭2年，地震幸存者PTSD的發病率很高，震后6個月8.3%，3年下降到4.2%。而自殺率卻從6個月時的4.2%增加到5.6%（2年）和6.0%（3年）；藥物濫用／依賴從震后6個月的2.3%增加到5.1%（3年）。1960年的摩洛哥地震造成17000多人死亡，60%的城鎮被毀。

表1 兩組PTSD癥狀頻度比較〔n（%）〕

表2 兩組SCL－90評分比較（）

表2 兩組SCL－90評分比較（）

注：＊P＜0.05；#P＜0.01。

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表3 兩組SDS、SAS評分比較（）

表3 兩組SDS、SAS評分比較（）

注：#P＜0.01。

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40年后，Kadri等［11］對地震幸存者的PTSD進行了調查，研究對象分為兩組（每組80例），A組為45～70歲的地震幸存者，B組為其他意外事故的幸存者。結果顯示，兩組PTSD的發病率沒有明顯差異，A組10%，B組7.5%，40年后，這些幸存者仍然無法完全恢復正常的社會職業生活。表明40年后這些幸存者仍然需要關心照顧以克服PTSD。Kuo等［12］使用中文版 Davidson Trauma Scale（DTS－C）對1999年臺灣Chi－chi 7.6級地震發生1年后住在臨時安置房中的幸存者進行了調查，發現PTSD的發生率為16.5%。趙丞智等［13］根據DSM－IV標準對張北6.2級地震災民進行了追蹤隨訪，發現PTSD發生率在3個月內為18.8%，9個月內為24.2%，隨時間延長而增高。侯彩蘭等［14］使用PCL－C對婁底礦難幸存者在2個時點的調查發現，2個月時PTSD發生率為50%，10個月時為30.6%，隨時間延長而下降。

有研究發現地震后1個月受災者中PTSD發生率為43.9%［15］，Abdurrahman等［16～20］有文獻報道自然災害發生后的1～2年PTSD患病率約為5%～60%；唐山大地震后22年孤兒心理創傷后應激障礙的現患率高達23%［21］；Kidson等對108例參加二次世界大戰的退伍軍人進行調查，發現49例（45%）在戰后45年仍存在明顯的創傷后應激障礙癥狀［22］。這些研究說明嚴重的精神創傷可使部分個體發生慢性PTSD。慢性PTSD患者回避癥狀群中的不愿與人交往對親人變得冷淡、興趣愛好范圍變窄、對未來失去希望和信心的癥狀與抑郁癥狀重疊，有些研究證實了暴露于心理創傷后焦慮和抑郁障礙的形成與PTSD 并 行［23］，本研究SCL－90評分比較表提 示PTSD組總分和軀體化、強迫、人際關系、抑郁、焦慮、恐懼、其他因子分均顯著高于對照組。PTSD組SDS總分和標準分、SAS總分和標準分均顯著高于對照組，在這方面證實了這個觀點。

慢性PTSD患者在合并的焦慮、抑郁、強迫、恐怖等情緒亦會加重損害患者的心身健康。研究表明，災后喪親人員比未喪親人員的抑郁、焦慮等負性情緒分值要高［24］；因此當在對1位遭受嚴重精神創傷的個體進行評價時，不僅僅要注意到作為創傷性體驗結果的PTSD，同時更應注意到PTSD伴發的其他精神癥狀、軀體化癥狀、情緒障礙，以便在將來的治療、觀察和研究中給予更多的關注。

上述各個研究之間的不一致除和災難性質、地震震級、烈度、受災人群、調查工具、診斷標準等不同有關外本次調查評估時間、診斷工具以及調查方法與以往研究可能存在差異有關，調查時間也是重要的影響因素，雖然此次汶川地震強度大、傷亡慘重，本研究中，僅有11.4%地震后受災群眾在6個月后出現PTSD，災后PTSD的發生率并不算高，并且汶川地震后半年安縣受災群眾多數認為他們的心理健康水平較災害剛剛發生時有了明顯的提高，分析其可能原因是：（1）地震災后政府及社會各界對災區群眾提供了及時、實際、有效、積極、的災后各項援助和支持，幫助他們重建家園，恢復正常的生活秩序，減輕了創傷后不良的心理反應，有力地降低了PTSD的發生。（2）地震后政府對心理疾病的高度重視，對受災群眾進行了較為系統的心理衛生服務，通過個別、集體心理干預、疏導以及社區建設加強對高危個體的社會支持，開展心理健康教育等措施降低PTSD的發生率，對PTSD、焦慮及抑郁癥狀的緩解有一定的減少作用。（3）安縣受災死亡人數、受傷人數、失蹤人數、直接受災人數，房屋受損，直接經濟損失不及北川等極重災區。（4）有診斷工具以及評估時間不同。（5）可能與西方國家和中國文化特點的差異有關。有研究報道［25，26］，在災害事件發生后，亞洲災害后幸存者往往傾向于用軀體化的方式來表達他們的應激反應，大多數人不認為他們的身體癥狀和創傷性事件有關。他們認為向陌生人表露自己的個人情感會讓他們感到有些難堪，認為自己有精神健康問題會讓他們感到丟人，他們不知道有心理科方面的服務，極少向精神科醫生尋求幫助。（6）可能與地震災區群眾雖然經歷了痛苦的心理歷程，但隨著時間的推移，人本身的軀體及心理的自然康復能力也對他們心理健康水平的提高有著一定的作用。

［1］ Jordan NN，Hoge CW，Tobler SK，et al.Mental healthimpact of 9／11Pentagon attack：Validation of a rapidassessment tool〔J〕.Am J Prev Med，2004，26（4）：284－293.

［2］ Ehlers A，Clark DM，Hackmann A，et al.A randomized controlled trial of cognitive therapy，a self－help booklet，and repeated assessments as early interventions for posttraumatic stress disorder〔J〕.Arch Gen Psychiat，2003，60（10）：1024－1032.

［3］ Grubaugh AL，Elhai JD，et al.Screening for PTSD in public sect or mental health settings：the diagnostic utility of the PTSD checklist〔J〕.Depression Anxiety，2007，24（2）：124－129.

［4］ 楊曉云，楊宏愛，等.創傷后應激檢查量表平民版的效度、信度及影響因素的研究〔J〕.中國健康心理學雜志，2007，15（1）：6－9.

［5］ 張明園，主編.精神衛生評定量表手冊〔M〕.長沙：湖南科學技術出版社，1993：16－41.

［6］ 中華醫學會精神科分會編.CCMD－3中國精神障礙分類與診斷標準〔M〕.第3版.濟南：山東科學技術出版社，2001.

［7］ Aker AT.1999Marmara earthquakes：a review of epidemiologic findings and community mental health policies〔J〕.Turk Psikiyatri Derq，2006，17（3）：204－212.

［8］ Basoglu M，Salciolu E，Livanou M，et al.Traumtic stress responses in earthquake sunrivors in Turkey〔J〕.J Trauma Stress，2002，15：269.

［9］ 樊毫軍，侯世科，彭碧波，等.印度海嘯后難民心理狀況調查〔J〕.中國行為醫學科學，2006，15（1）：74.

［10］ Chou FH，Wu HC，Chou P，et al.Epidemiologic psychiatric studies on post－disaster impact among Chi－Chi earthquake survivors in Yu－Chi.Taiwan〔J〕.Psychiatry Clin Neurosi，2007，61（4）：370－378.

［11］ Kadri N，Berrada S，Douab S，et al.Post－traumatic stress disorder in survivors of the Agadir earthquake（Morocco）in 1960〔J〕.Encephale，2006，32（2Pt 1）：215－216.

［12］ Kuo HW，WU SJ，Ma TC，et al.Pesttraumatic symptoms were worst among quake victims with injuries following the Chi－chi quake in Taiwan〔J〕.J Psychosom Res，2007，62（4）：495－500.

［13］ 趙丞智，汪向東，高嵐.張北尚義地震后創傷后應激障礙隨訪研究〔J〕.中國心理衛生雜志，2000，14（6）：361－363.

［14］ 侯彩蘭，李凌江，張燕.礦難后2個月和10個月刨傷后應激障礙的發生率及相關因素〔J〕.中南大學學報（醫學版），2008，33（4）：279－283.

［15］ 李勇，賀丹軍，吳玉琴，等.汶川大地震受災者創傷后應激癥狀及危險因素〔J〕.中國康復醫學雜志，2008，23（10）：868－871.

［16］ Altindag A，Ozen S，Sir A.One－year follow－up study of posttraumatic stress disorder among earthquake survivors in Turkey〔J〕.2005，46（5）：328－333.

［17］ Basoglu M，Kilic C，Salicioglu E，et al.Prevalence of posttraumatic stress disorder and depression in earthquake survivors in Turkey：an epidemiological study〔J〕.J Trauma Stress，2004，17：133－141.

［18］ 秦虹云，季建林.PTSD及其危機干預〔J〕.中國心理衛生雜志，2003，17（9）：614－616.

［19］ 張本，王學義.孫識祥.唐山大地震心理創傷后應激障礙的抽樣調查研究〔J〕.中華精神科雜志，1999，32（2）：106－108.

［20］ Galea S，Nandi A，Vlahov D.The epidemidogy of post－traumatic stress disorder after disasters〔J〕.Epidemiol Rev，2005，27（1）：78－91.

［21］ 張本，王學義，孫賀祥，等.唐山大地震所致孤兒心理創傷后應激障礙的調查〔J〕.中華精神科雜志，2000，33（2）：111－114.

［22］ Kidson MA，Douglas JC，Holwill BJ.Posttraumatic stressd disorder in Australian World War 2veterans attending apsychiatric outpatient clinic〔J〕.Med J Aust，1993，158（8）：563－566.

［23］ Gersons BPR.Diagnostic dilemmas in assessing post－traumatic stress disorder.In Post－traumatic Stress Disorder：Diagnosis，Management and Treatment〔M〕.Edited by Nutt D，Davidson JRT，Zohar J.London，2000：29－40.

［24］ 袁茵，毛文君，楊德華.汶川地震喪親與非喪親者PTSD、焦慮和抑郁的對比研究〔J〕.中華行為醫學與腦科學雜志，2009，18（12）：1109－1111.

［25］ Goto T，Wilson J.A review of the history of traum aticstress studies in Japan：From traum atic neurosis to PTSD 〔J〕.Trauma Violence Abuse，2003，4：195－209.

［26］ Kokai M，Fuji S，Shinfuku N，et al.Natural disaster and mental health in Asia〔J〕.Psychiatry clin Neurosci，2004，58：110－116.