動態脈壓與急性心肌梗死預后相關性分析

楊 春 楊艷萍 李旭明

云南省大理白族自治州人民醫院心內科 671000

近年來，國內外學者對高血壓患者脈壓（pulse pressure，PP）與冠心病危險性的相關性進行大量的報道和探索。研究表明，PP增大的高血壓患者未來發生心血管病的可能性增加，PP是比收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）更有效地預測心血管事件危險性的指標，且與危險性呈正相關，脈壓差增大是預測心血管事件的獨立因素［1］。本文旨在探討急性心肌梗死（AMI）患者動態脈壓（PP）與心力衰竭、梗死后心絞痛及病死率的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集自2008年2月－2011年3月入住我院心內科，根據臨床病史、心電圖改變和心肌酶變化，確認為急性心肌梗死患者109例，行動態血壓監測（ABPM）。PP＝24h平均收縮壓－24h平均舒張壓，將其分為兩組，A組：PP≤50mmHg，共44例，其中男23例，女21例，年齡45～74（59.5±14.5）歲；B組：PP 51～60mmHg，共35例，其中男24例，女11例，年齡45～78（61.5±16.5）歲。C組：PP＞60mmHg，共30例，其中男19例，女11例，年齡47～76（61.5±14.5）歲；所有患者均經臨床和實驗室檢查排除繼發性高血壓及其他影響PP的疾病（瓣膜病、主動脈瘤、甲狀腺功能亢進等疾病），三組患者的心肌梗死部位、發病至入院時間、首次心肌酶譜改變差異無統計學意義。

1.2 方法 動態血壓監測采用無創性攜帶式血壓監測儀。袖帶縛于患者右上臂，日間（8∶00～20∶00），每30min自動測量1次血壓，夜間（20∶00～8∶00）每60min自動測量1次血壓。監測完畢后計算機自動分析。分析三組患者入院時心功能，按Killip分級分為4級：Ⅰ級，無第三心音，肺部無啰音；Ⅱ級，有第三心音或（和）肺部有啰音，啰音范圍小于肺野的1／2；Ⅲ級，明顯肺水腫，濕啰音超過肺野的1／2；Ⅳ級，心源性休克。入院后心功能不全加重者以重者為準。分析三組在心功能情況、梗死后心絞痛及病死率（4周內）方面的差別。

2 結果

2.1 三組患者心力衰竭、梗死后心絞痛及病死率等并發癥的比較 隨著PP增大，心力衰竭、梗死后心絞痛及病死率的發生明顯增加，各組間比較差異有統計學意義，P＜0.05或P＜0.01。三組間心血管事件的總發生率分別為20.5%、37.1%和60.0%，各組間比較差異有統計學意義，P＜0.01。見表1。

表1 三組患者心力衰竭、梗死后心絞痛及病死率的比較〔n（%）〕

2.2 急性心肌梗死患者心功能情況與PP大小的比較 37例急性心肌梗死合并心力衰竭患者，PP差越大，心功能越差，重度心功能不全的發生率越高。在心衰患者中，心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的發生率在 A 組為 79.4%、11.5%和 9.1%；B 組 為71.8%、19.3%和8.9%；C組為35.3%、22.2%和42.5%，各組間同級心功能比較差異有統計學意義，P＜0.05。

2.3 急性心肌梗死患者死亡情況與PP大小的比較 109例急性心肌梗死9例死亡患者，PP差越大，重度心功能不全的發生率越高，死亡率也越高。死亡患者中，在A組為2.3%、B組為5.7%、C組為20.0%，各組間比較差異有統計學意義，P＜0.05。

3 討論

心血管疾病嚴重威脅人類的生命安全及身心健康，脈壓差作為預測心血管疾病的指標近年來也頗受重視，研究表明，脈壓增大與腦卒中、心肌梗死的發生密切相關，脈壓差升高是動脈硬化及心血管病高危的一個標志，它的作用大于舒張壓甚至超過收縮壓［2］；PP增大改變了冠狀動脈灌注和血流分布；降低應急狀態冠狀動脈灌注儲備；加速血管內皮功能紊亂及動脈壁的損害，易使內膜損傷而導致動脈粥樣硬化和血栓事件發生［3］。因此脈壓差可作為心肌梗死、充血性心力衰竭患者心血管病死亡率的獨立預測因子［4］。本組結果也提示脈壓差在急性心肌梗死并發心力衰竭、梗死后心絞痛中起重要作用。

3.1 心力衰竭的發生率增加 研究表明［5］，PP導致動脈血管的更大牽拉，加快彈力纖維的變性及斷裂，加重冠狀動脈粥樣硬化程度，誘導動脈粥樣硬化及血栓事件的發生，并使冠脈微小動脈重構，降低冠脈血流儲備力。另外，血管硬化所致相對高的PP可直接增加心臟收縮期心室負荷，從而導致心力衰竭的發生，如果再出現心肌梗死，就容易發生較重的心功能不全。本研究證實，隨著PP增大，急性心肌梗死患者心力衰竭的發生率增加，且心功能越差，死亡率越高。

3.2 梗死后心絞痛及病死率的發生明顯增加 PP增大的急性心肌梗死患者血管病變相對較重，PP增大致血管搏動負荷加重，內皮功能受損，因而促發和加劇了動脈粥樣硬化，使冠狀動脈病變程度加重，從而使心肌缺血的范圍和程度加重［6］。另一方面，PP增大引起心肌結構的改變。由于心肌結構改變和心肌梗死時心肌收縮力下降，左室舒張壓增高，致使心電不穩定性增加，引起心律失常的發生。高PP時切應力的變化亦可使斑塊纖維帽的張力增大，使斑塊易于破裂，誘導斑塊的不穩定化，加上血管多支病變，梗死后心絞痛發生率也增加，最終導致死亡率增加［7］。本研究證實，急性心肌梗死患者隨著PP增大，梗死后心絞痛及病死率的發生明顯增加。

綜上所述，筆者認為PP的增加是動脈硬化及心血管疾病高危的一個指標，急性心肌梗死患者中隨著PP的增大，其心血管事件的發生率增加，提示預后不良，推測以PP作為觀測指標，以預防心血管事件的發生，有助于改善心肌梗死患者的預后。

［1］ Benetos A，Safar M，Rudnichi A，et al.Pulse pressurea a predictor of Longterm cardiovascular mortaliry in a Frenchmale population〔J〕.Hypertension，1997，30：1410.

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［3］ 孫寧玲.在降壓治療中應重視對動脈彈性的改善〔J〕.中國循環雜志，2003，6：6－8.

［4］ Van Bortel LM，St ruijker Boudier HA，Safar ME.Pulse pressure，arterial stiffness and drug treatment of hypertension〔J〕.Hypertension，2000，38（4）：914.

［5］ 葉任高，陸再英.內科學〔M〕.第6版.北京：人民衛生出版社，2004：247－248.

［6］ 張慧芳，佟淑玲.老年原發性高血壓患者動態PP與心臟損害的關系〔J〕.中國臨床康復，2004，8：456－457.

［7］ 朱理敏，王憲衍.PP與心腦血管疾病危險因子〔J〕.中華心血管病雜志，2001，29：573－574.