農村社區衛生服務構抗生素使用情況分析及探討

劉力靜

（北京市通州區徐辛莊衛生院，北京 101119）

社區醫院作為基層醫院，擔負本轄區社區居民的基本醫療、保健、宣教等服務。且常作為首診醫院，尤其響應政府提出“小病在社區解決”的倡導。以往醫院的補償機制不完善，實行事業單位企業管理，“以藥補醫”的機制在醫院里發揮著很重要的作用，部分醫師過于追求經濟效益而忽視了社會效益。從2006年12月25日起，全市2600家社區正式開始實施常用藥品零差率銷售，徐辛莊衛生院也包括在內。實施后，醫師不會再為醫院收入、病床使用率等煩惱。醫院的門診就診量較前有了大幅提高。特別是有了農村合作醫療這一保障方式，農民有了經濟基礎做保障，通過居民健康體檢，健康教育等工作實施，健康意識也有所提高。基層醫療服務醫師作為他們的健康守護者，深感自己的責任重大。提高業務水平是每個基層醫務工作者所面臨的最主要問題。抗生素作為社區較常使用的藥物，其合理應用顯得尤為重要。我們更應了解它的作用機制、毒性反應、藥物敏感性、用藥劑量、方法等[1-3]。現對徐辛莊衛生院抗生素使用情況做進一步調查分析。

1 資料與方法

從徐辛莊衛生院2006年及2010年門診處方（包括內科、外科、兒科、婦科、口腔科及中醫科）中，各隨機抽取處方4872及6710張，分別相當于全年門診量的1/6左右。

2 結 果

見表1。

表1 抗生素使用情況分析

3 處方分析

2006年抗生素使用率為39.5%，其中口服抗生素使用率為32.2%，遠高于靜脈抗生素使用率7.3%；2010年抗生素使用率為38.3%，其中抗生素口服率為25.6%，注射率為12.7%。2010年較2006年患者數量有大幅提高，靜脈使用抗生素增長較為明顯。與實施藥品零差率銷售及合作醫療報銷有關，以往在村醫務室輸液的上呼吸道感染，支氣管炎等患者現多來我院治療。抗菌藥物使用情況與相關論文報道相比，抗生素口服率及注射率都相對較低。原因可能為徐辛莊衛生院為社區醫院，以高血壓、糖尿病等慢性病為患者主體。兒科患者相對較少也與之相關。但與世界衛生組織建議抗生素使用率不超過30%相比，尚有一定差距。且處方中仍存在不合理用藥情況。2010年口服抗生素不合理應用為2%左右，注射抗生素不合理應用為5%左右。主要表現為用藥劑量及次數不當。比2006年不合理用藥口服率3%及注射率8%相比均有所下降。說明基層醫師已開始重視抗生素的使用問題。徐辛莊衛生院聯合用藥情況較少，與基層醫院患者病情較輕有關。

4 分析原因

4.1 目前基層醫務人員對抗菌藥物的了解有待進一步提高。近幾年大學專科、本科畢業生開始陸續加入到社區服務中心、農村衛生院等基層醫療隊伍中來，在很大程度上提高了原有的診療、操作等技術水平。但年輕醫師較多，又缺乏主任等上級醫師的指導，所以在抗生素臨床應用等方面仍存在很多問題。

4.2 醫師為避免患者病情惡化導致醫療糾紛等風險會放寬抗生素使用條件。如社區較常見的疾病慢性支氣管炎的急性發作，雖然患者并未出現咳濃痰、痰量較前增多及呼吸困難加重等提示可能存在細菌感染的癥狀，但臨床往往常規使用抗菌藥物且常選用抗菌譜廣、抗菌作用強的藥物，以免因為患者的癥狀無明顯減輕而招致患者及家屬的責備。

4.3 農村患者合理使用抗菌藥物的意識較為薄弱。有的患者患普通感冒就要求醫師為其開某種抗生素，并且要求開比較好的抗生素。甚至按照以往在村醫務室的就醫習慣，要求打一針消炎針，以為這樣會好得快點。實際上病毒引起的上呼吸道感染占90%左右，而抗生素對其治療是無效的。盲目使用抗菌藥物治療，不僅無明顯療效，而且會產生耐藥，并增加藥物不良反應發生的機會。據2009年國家藥品監督局公布的藥品不良反應監測年度報告上顯示，我國藥品不良反應/事件中，抗生素所引起的比例占55.2%。

4.4 多種因素導致患者在診療前對藥物敏感性降低，醫務人員為獲得良好的治療效果，不得不在治療過程中提高抗菌藥物的使用量和應用強度。如有的患者因某種疾病于二級、三級等上級醫院就診，病情穩定后來我院繼續治療，面對患者病歷本上使用的氨曲南、加替沙星等抗菌藥物，我們基層醫師常感到束手無策。只能與患者及家屬商量如愿意在我院治療，用某種與之作用類似又符合病情的藥物替代。

5 解決措施

5.1 加強對基層醫療服務醫師相關知識培訓。定期學習《抗菌藥物臨床應用指南》[1]，并通過網上繼續教育、全科醫師培訓、去上級醫院進修等提高業務水平，豐富臨床合理使用抗生素經驗。嚴格執行診療規范，明確用藥指征，應用適宜的藥物，適宜的劑量和療程，以達到控制感染或疾病的目的。防止毒副作用發生和耐藥的出現。

5.1.1 根據患者的癥狀、體征及血，尿常規、胸片等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌感染者方可應用抗菌藥物。且一般在抗生素使用后體溫正常、癥狀消失后72～96h，應考慮停藥。但長期應用糖皮質激素治療的及支原體感染等應適當延長療程。

5.1.2 臨床醫師應根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者生理病理情況制訂抗菌藥物治療方案。包括品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。輕癥患者口服給藥；重癥感染、全身感染開始就予靜脈給藥，確保療效，以免延誤病情。盡量避免皮膚、黏膜等局部感染使用抗生素，特別如青霉素類、頭孢類、氨基苷類等。為確保藥物療效，青霉素、頭孢類、β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等半衰期短者，應一日多次給藥；喹諾酮類、氨基糖苷類可一日一次給藥。

5.1.3 抗生素的使用應注意配伍禁忌。如青霉素與氨茶堿配伍會使青霉素失活，藥效降低；紅霉素與生理鹽水配伍會析出結晶、沉淀；頭孢哌酮-舒巴坦與沐舒坦配伍會產生白色混濁等。

5.1.4 為預防過敏反應的發生，青霉素類、頭孢類應嚴格按藥品規定要求做皮內過敏試驗，打破以往頭孢類不做皮試的常規。

5.1.5 對老年人、孕婦、新生兒及肝腎疾患者有其它特殊病種者應特別注意到其生理、病理特性及個體差異，準確選藥，適當調整劑量。如老年人腎功能生理性減退、新生兒肝腎功能均未發育成熟等特點均應引起足夠重視。

5.1.6 對抗生素的臨床應用，應有醫師進行療效、數量及副作用的統計，用以指導合理用藥。對初診者需認真詢問過敏史，對陽性過敏者，病歷須作醒目標記。

5.2 農村衛生院的醫師應轉變醫院的思維、工作模式，加強社區醫師服務意識，增加與患者及家屬的溝通，減少由于患者及家屬的不理解所導致的醫療糾紛。開展家庭醫師式服務，努力營造良好的工作氛圍，創建和諧的醫患關系。

5.3 社區衛生服務中心作為與群眾聯系最緊密的特殊團體，它的服務對象不僅僅是患者，而是轄區內所有居民。社區醫師有義務給予他們一些健康知識，提高他們的健康素質。通過進行醫療知識講座、健康宣教等方式提高群眾的抗菌藥物合理使用意識。

5.4 針對藥物敏感性降低，細菌耐藥問題，應對抗菌藥物實行分級管理。基層醫師應盡量選用安全、有效、對細菌耐藥影響小、價格相對較低的非限制使用的抗菌藥物。并定期進行處方抽查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

[1]北京市衛生局.抗菌藥物臨床應用指南[S].2007.

[2]抗生素使用規范[EB/OL]中國化工儀器網,2010.

[3]衛生部詳解造成抗菌藥物不合理應用原因[EB/OL].中國新聞網,2011.