剖宮產(chǎn)術(shù)中聯(lián)合應用曲馬多和托烷司瓊治療產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的效果觀察

于建波

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

在剖宮產(chǎn)術(shù)中，椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)是常見的并發(fā)癥之一。寒戰(zhàn)時由于肌束顫動，產(chǎn)婦會出現(xiàn)不適感和疼痛感，增加了機體的耗氧量，不利于產(chǎn)婦術(shù)后的恢復。因此，預防和治療麻醉期間出現(xiàn)的寒戰(zhàn)在剖宮產(chǎn)術(shù)中顯得十分必要。為此，筆者對比觀察了單獨應用曲馬多及其與托烷司瓊聯(lián)合應用在治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的臨床效果，結(jié)果表明，聯(lián)合用藥是安全有效的。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇在吉林省大安市第一人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)且出現(xiàn)寒戰(zhàn)的70例產(chǎn)婦為研究對象，研究對象符合以下條件：年齡在20～36歲之間，體質(zhì)量在50～62kg之間，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前檢查體溫均正常，排除心、腦、肺等重要器官疾病和術(shù)中血壓波動大（與基礎(chǔ)血壓比較＞20%）者。將70例產(chǎn)婦按照隨機化原則分為兩組，每組各35例，手術(shù)室溫度維持在21～26℃之間，輸注液體時的溫度相同，曲馬多組（第1組）與曲馬多聯(lián)合托烷司瓊組（第2組）在平均年齡、平均體重、ASA分級構(gòu)成、手術(shù)室平均溫度、術(shù)中平均出血量、平均輸液量、麻醉藥平均用量、平均手術(shù)時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 處理和用藥方法

術(shù)前0.5h常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，安定10mg。進入手術(shù)室后，開放上肢靜脈，用鼻導管吸氧，監(jiān)測心電、血壓、脈搏和氧飽和度，麻醉前快速輸入林格氏液500mL。患者取左側(cè)臥位，選擇L2～3棘間隙為穿刺點，硬脊膜外腔穿刺成功后，自硬膜外穿刺針向頭端置入導管5cm，平臥后注入2%利多卡因3mL試驗劑量，然后，根據(jù)需要硬膜外腔追加局麻藥，用不含腎上腺素的利丁合劑（1.5%利多卡因十0.25%丁卡因），麻醉平面控制在T6以下。術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)時，1組靜脈注射鹽酸曲馬多50mg（1mL），2組靜注鹽酸曲馬多50mg（1mL）、鹽酸托烷司瓊5mg（1mL）。

1.3 觀察指標

持續(xù)監(jiān)測兩組患者圍術(shù)期呼吸及循環(huán)功能的變化。觀察產(chǎn)婦用藥5min后寒戰(zhàn)反應的變化來判定療效，觀察是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 療效判斷標準

顯效：寒戰(zhàn)消失；有效：寒戰(zhàn)減輕；無效：無明顯效果。

1.5 統(tǒng)計方法

計量資料用t檢驗、計數(shù)資料用卡方檢驗進行假設(shè)檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況的比較

兩組患者的平均年齡、身高、體質(zhì)量，ASA分級構(gòu)成，手術(shù)室平均溫度、術(shù)中平均出血量、平均輸液量、麻醉藥平均用量、平均手術(shù)時間及麻醉前后血壓、脈搏和血氧飽和度等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組治療效果的比較

見表1。第1組的顯效率和總有效率分別為80.00%和91.43%，第2組的顯效率和總有效率分別為88.57%和94.28%。經(jīng)過假設(shè)檢驗，兩組顯效率和總有效率之間的差異均無統(tǒng)計學意義（前者χ2=0.971，后者校正χ2=0，P均＞0.05）。

表1 兩組治療效果的比較

2.3 兩組不良反應的比較

見表2。第1組不良反應發(fā)生率為42.86%，第2組不良反應的發(fā)生率為2.86%，經(jīng)假設(shè)檢驗，兩組不良反應發(fā)生率之間的差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=15.88，P＜0.05）。

表2 兩組不良反應發(fā)生率的比較

3 討 論

在硬膜外麻醉下施行剖宮產(chǎn)術(shù)，寒戰(zhàn)發(fā)生率較高。椎管內(nèi)麻醉后體內(nèi)熱能從深部向外周再分布，體表散熱、大量補液、沖洗及手術(shù)創(chuàng)面熱量損失等原因，使體內(nèi)溫度降低而引起寒戰(zhàn)，中心溫度僅降低0.5℃即可發(fā)生寒戰(zhàn)。硬膜外阻滯時，寒戰(zhàn)是機體繼中心溫度和末阻滯區(qū)血管收縮的體溫調(diào)節(jié)反應，通過未阻滯節(jié)段軀體的骨骼肌收縮顫動增加產(chǎn)熱，血管收縮減少散熱，從而使體溫保持恒定。硬膜外阻滯后寒戰(zhàn)發(fā)生與否取決于體溫中樞的調(diào)節(jié)水平及機體對寒冷刺激的反應程度。與其他手術(shù)相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率較高，可能是由于妊娠末期子宮增大，局部血供豐富，沖洗引起的能量損失會更明顯，從而使體溫降低更為顯著。

寒戰(zhàn)使機體耗氧量增加，心排出量增加，CO2生成增多，兒茶酚胺大量釋放并降低混合靜脈血氧飽和度。輕度的寒戰(zhàn)，使患者產(chǎn)生不適，易躁動，并增加恐慌、焦慮程度。重癥寒戰(zhàn)，影響手術(shù)的正常進行，干擾術(shù)中監(jiān)測的準確率，影響輸液和藥物治療。對于心臟儲備功能不足和低下的患者，這種代謝需求的大量增加若得不到有效代償，則可加重患者的病情甚至發(fā)生意外。本研究顯示，采用曲馬多聯(lián)合托烷司瓊對寒戰(zhàn)有很好的治療效果，有效的避免了對患者的不利影響，增強了患者的安全感，保障了手術(shù)的順利進行。

曲馬多是一種新型非嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，吸收入血后，對阿片類受體有弱刺激作用，其抑制5-羥色胺吸收并加強其釋放和增加脊髓中樞神經(jīng)元去甲腎上腺素作用，從而抑制寒戰(zhàn)反應，但惡心、嘔吐的發(fā)生率較高[1]。

托烷司瓊為外周神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT3受體的高選擇性抑制劑，能選擇性抑制外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前5-HT3受體的興奮，并可能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT受體傳遞的迷走神經(jīng)傳入后區(qū)有直接影響，這種雙重作用阻斷了嘔吐反射過程中神經(jīng)介質(zhì)時化學傳遞，從而對惡心、嘔吐有治療作用。

本研究顯示，盡管第1組和第2組的治療效果相同，但曲馬多聯(lián)合托烷司瓊的不良反應發(fā)生率較單純使用曲馬多要少得多，產(chǎn)婦能夠安全舒適地渡過手術(shù)期。由此筆者認為，曲馬多與托烷司瓊聯(lián)合應用在治療剖宮產(chǎn)術(shù)時產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的效果比單純使用曲馬多要好，可以減輕術(shù)中不適感和疼痛感。

[1]王銀模,曾健.甲氧氯普胺對曲馬多術(shù)中抗寒戰(zhàn)引起的惡心、嘔吐的影響(附50例分析)[J].福建醫(yī)藥雜志,2004,26(2):69.