38例原發性膽汁肝硬化的臨床分析

王小明 陳 波

（萍鄉市人民醫院，江西 萍鄉 337000）

原發性膽汁肝硬化是一種原因不明的肝內膽管進行性非化膿性破壞的自身免疫性疾病，近年來的發病率呈逐漸上升趨勢?；颊叩呐R床表現與病理改變有時不明顯，只能觀察到一些很輕的非特異臨床癥狀，如對本病缺乏認識容易誤診，因此，必需加強對該病的認識?，F對萍鄉市人民醫院2008年1月至2010年11月收治的38例原發性膽汁肝硬化患者的臨床資料進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例均為萍鄉市人民醫院收治的原發性膽汁肝硬化的患者，所有病例診斷標準均符合2000年美國肝病學會的原發性膽汁淤積性肝硬化（PBC）診斷指南。其中男性5例，女性33例，年齡在25～65歲，平均年齡為（41.5±6.5）歲，病程最少在1年以上。所有病例均符合以下條件[1]：①B超或膽管造影示膽管正常；②堿性磷酸酶（ALP）等反映膽汁淤積的生化指標升高；③淤膽性肝功能試驗存在異常（如ALP、GGT和膽汁酸有著明顯升高）；④血清線粒體抗體（AMA）或AMA-M2亞型陽性；⑤如果血清AMA/AMA-M2陰性，病理檢查符合PBC的改變。

1.2 指標檢測

測定血清總膽紅素（TB）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉肽酶（γ-GT）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、凝血酶原時間（PT）、膽汁酸（BA）、白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（ChE）、三酰甘油（TG）、血清膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、免疫球蛋白（IgM，IgG），抗線粒體抗體（AMA）及其M2亞型。血液生化指標采用儀器為奧林巴斯Au2700全自動生化分析儀，采用ELISA法檢測血清肝炎病毒標志，采用免疫熒光法檢測AMA、AMA-M2。

1.3 數據處理

2 結 果

2.1 臨床表現

38例患者的主要表現為乏力、黃疸、肝腫大及皮膚瘙癢。其中乏力者27例，占71.1%；黃疸者25例，占65.8%；肝脾腫大者17例，占44.7%；腹水者12例，占31.6；蜘蛛痣7例，占18.4%；眼瞼部黃色瘤1例，占2.6%。

2.2 血清生化檢測

所有患者血清ALP、γ-GT、TB、BA水平較正常值明顯升高，ALT、AST異常，血脂水平較高。ALB與ChE的降低呈顯著正相關r=0.59，P＜0.05，TBIL與BA的升高呈顯著正相關r=0.41，P＜0.05。見表1。

表1 原發性膽汁肝硬化生化指標檢測結果

2.3 免疫指標檢測

35例線粒體抗體（AMA）和AMA-M2陽性，占92.1%。26例血清IgM明顯升高為（18643±9425）mg/L（正常值為7230～16850mg/L），而血清IgG多為正常或輕度升高為（7342±1520）mg/L（正常值為630～2770mg/L）。

2.4 治療及預后

患者均進行對癥治療，口服熊去氧膽酸（優思弗）250mg，3次/d，常規保肝、退黃及口服以清熱利濕、活血化瘀、舒肝健脾為治法的中藥。治療后均有不同程度的好轉，血液生化指標下降，臨床癥狀減少或消失，少數患者曾應用糖皮質激素治療，療效不顯著。隨訪6個月～2年，3例患者死于上消化道出血和肝性腦病，病死率為7.89%。

3 討 論

原發性膽汁肝硬化是一種病因不明的由肝內外膽道系統長期膽汁瘀積引起慢性疾病，其起病隱襲，經過緩慢，早期癥狀輕微，通常發生于更年期或絕經期的女性[2,3]。而且原發性膽汁肝硬化患者由于肝功能嚴重損害，門靜脈高壓及側支循環形成，體內免疫蛋白減少，機體免疫力明顯下降，合并感染的發病率也較高[4-6]。一般肝硬化的治療主要是依靠拉米夫定的活性形式為拉米夫定三磷酸鹽，該物質在HBV感染細胞與正常細胞內代謝均能生成，既是HBV聚合酶的抑制劑，亦是此聚合酶的底物，摻入到病毒DNA鏈中阻斷病毒DNA的合成。近年來，該藥在臨床上廣泛用于抗乙型肝炎病毒。國內外臨床試驗表明，口服100mg/d，可明顯抑制HBV DNA的水平，提高HBeAg血清學轉換率。失代償性乙型肝炎肝硬化患者經拉米夫定治療后其臨床癥狀、體征、肝功能指標及Child-pugh評分均優于治療前，對于慢性乙型肝炎患者，該藥能有效抑制HBV DNA復制可使肝臟炎癥減輕、促進肝功能恢復、改善肝組織學，并阻止肝纖維化發展。拉米夫定能有效的組織病情的發展，提高患者的生活質量。也有研究在西藥治療的基礎上采用金白軟堅湯治療早期肝硬化，以當歸養血活血；白馬骨解毒清熱，疏肝祛風，除濕退黃，軟堅散結；金絲桃清熱解毒，活血鎮痛；白術、黃芪益氣健脾；赤芍行、丹參、桃仁瘀散結；川芎行氣止痛；柴胡疏肝理氣；鱉甲柔肝消痖。諸藥配合，共奏益氣健脾，補血柔肝，祛瘀軟堅之功[4,7]。

本研究中女性33例，占86.8%。疲勞、乏力是原發性膽汁肝硬化的患者最常見的癥狀，發生率為20%～80%，本研究中疲勞乏力的患者占71.1%，其次為黃疸、肝脾腫大。一般來說黃疸出現較晚，多為患者就診原因。結果還顯示患者的血清ALP、γ-GT、TB、BA水平較正常值明顯升高，ALT，AST異常，血脂水平較高，這主要是由于肝細胞和膽管細胞對膽汁攝取、轉運和排泄功能障礙，以致膽汁成分在血液中滯留所致[6]。血清的AMA和AMA-M陽性是診斷PBC最突出的免疫學指標，本研究中有91.7%此兩項指標陽性，這主要是由于循環的免疫復合物有所升高，補體C3、C4有所降低所致。本病目前缺乏令人滿意的治療，研究顯示在疾病早期應用熊去氧膽酸（UDCA）對改善生化指標和肝組織學有一定作用，可延緩病情的進展，患者病死率和（或）肝移植明顯減少，被認為是現今治療原發性膽汁肝硬化較為有效的藥物，但對晚期患者作用甚微，其主要的作用機制包括免疫調節、細胞保護和利膽，本研究采用UDCA等綜合手段治療后，患者的病情均出現了不同程度的好轉。但對于終末期的患者，只能采取肝移植治療。綜上所述，原發性膽汁肝硬化多見于女性，患者初起無典型性癥狀，最常見的表現是乏力、黃疸，ALP、γ-GT、ALT、AST異常，如對本病缺乏認識易于誤診，通常易診斷為病毒性肝炎；另一方面，由于患者可并發其他自身免疫性疾病，如類風濕關節炎、干燥綜合征等，而忽略了肝病。因此，對于初期無典型癥狀的患者，在肝功能常規檢查時發現ALP和GGT增高，應及時檢測患者AMA尤其是AMA M2抗體，將有助于PBC患者獲得早期診斷和有效治療，從而提高患者的生存質量。

[1]宋書寧,張?？?寇毅.原發性膽汁性肝硬化52例臨床分析[J].北京醫學,2008,30(9):449-451.

[2]畢偉平,苘輝斌.98例原發性膽汁性肝硬化的臨床分析[J].中國醫藥指南,2010,8(32):180-182.

[3]張?？?賈繼東,王寶恩,等.45例原發性膽汁性肝硬化的臨床特征[J].中華內科雜志,2002,41(3):163-166.

[4]夏啟榮,何峰.肝硬化的診斷與治療[M].北京:人民衛生出版社,2002:12.

[5]王洪,張波.肝硬化合并感染危險因素的病例對照研究[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(1):36-37.

[6]郭強,馬福玲,孫艷蕾,等.慢性丙型病毒性肝炎患者醫院感染調查研究[J].中國感染控制雜志,2006,5(1):37-41.

[7]于咸懷,于芹芹,于莉.美能抗慢性乙型肝炎肝纖維化的療效分析[J].中國醫藥導報,2007,4(11):66.