宮腔鏡輔助及B超引導下射頻消融治療異常子宮出血36例觀察

張永芹

（山東淄博市博山區計劃生育服務中心、婦幼保健院，山東 淄博 255200）

臨床上對異常子宮出血主要采用藥物和手術治療。但藥物治療療程長、易復發、不良反應大。而手術治療會造成生殖器官結構和功能的改變，影響婦女的生活質量。淄博市博山區計劃生育服務中心、婦幼保健院于2008年3月至2009年8月采用宮腔鏡輔助及B超引導下射頻消融治療異常子宮出血36例均取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者年齡41～52歲，平均年齡45.3歲，主要癥狀：月經過多16例，不規則中量子宮出血12例，月經明顯延長8例。患者均接受過系統或不系統中西醫傳統治療無效，都為要求保留子宮且無生育要求者。常規婦科檢查子宮＜2個月妊娠大小、排除急性婦科炎癥，無心肺功能異常。所有病例均有不同程度的貧血、平均血紅蛋白86g/L，量最低者為57g/L，血小板數量及凝血酶原時間均在正常范圍。術前所有病例均先經B超檢查和宮腔鏡下定位活檢及病理檢查。宮腔鏡檢查參照夏恩蘭[1]主編《婦科內鏡學操作方法和診斷標準》。其中B超提示：子宮腺肌癥5例，子宮壁間小肌瘤3例、黏膜下肌瘤3例。宮腔鏡檢查提示：子宮內膜息肉8例、子宮內膜增生20例、子宮黏膜下肌瘤3例?；顧z病理提示：子宮內膜單純性增生7例、腺囊型增生過長11例、腺瘤型增生過長2例。

1.2 手術方法

月經干凈3～7d或子宮出血停止3d后，術前30min肌內注射山莨菪堿（654-2）10mg、哌替啶50mg。患者保持膀胱充盈，取膀胱截石位，經B超進一步確定子宮內膜厚度，先吸刮內膜后再行手術。將婦科多功能治療儀電極板置于腰骶部與皮膚接觸，消毒外陰、陰道、宮頸，鉗夾宮頸前唇，宮口擴張至7號，打開電源，將功率定為40W，于B超引導下將內膜刮凝器送至宮腔達宮底部，按壓手柄開關，刮凝器一般從右前壁開始，逐漸向左移動，順序刮凝宮腔壁1～2周，從宮底向宮頸方向移動的速度以蜂鳴器每響2次移動0.3cm為宜，向左右移動以一刮凝器距離為度，并注意刮凝兩側宮角及宮頸管內膜，在內膜息肉處需延長刮凝器停留時間使其變為強回聲光團或息肉影像消失為止。刮凝過程中應用B超觀察凝固的深度和部位，治療結束時，B超典型圖像為、內膜區域縱切時呈8～10mm寬的強回聲光帶，橫切時見到“唇形”回聲增強區。黏膜下肌瘤治療時自凝刀功率參數置為40W。先用自凝刀由肌瘤蒂一側向另一側繞蒂環形凝固，直至蒂完全脫離為止。鉗夾肌瘤，將其拉出，殘端處用刮凝器刮凝止血，宮腔內切刮蒂部有難度時，采用直接凝固肌瘤辦法將其完善后，可待其自行排出體外，然后用刮凝器消融子宮內膜（方法同前）?？偸中g時間為15～30min。

1.3 手術后處理

防感染，靜脈滴注抗生素3～5d，口服抗貧血藥物，肌瘤病例加用宮縮劑。保持外陰清潔。

1.4 療效判定

①有效：治療后，出血的時間明顯減少，出血量也同樣減少。②治愈：治療后出血時間明顯縮短，甚至少于正常時間，出血量顯著減少或無出血，診刮病理檢查無明顯增殖內膜。③好轉：治療后，出血稍減少，出血時間縮短或診刮有少許內膜。④無效：治療后出血時間和出血量并無變化，病理檢查有增殖內膜。

1.5 隨訪

隨訪時間為術后1、3、6個月。術后1個月隨訪陰道出血和排液天數及貧血改善狀況。術后3個月觀察療效。無效患者行宮腔鏡檢查，必要時可再次定位補充治療。術后6個月主要隨訪總有效率及月經情況，復查內分泌六項。

2 結 果

手術時間15～30min，平均21.5min。術中出血量為20～60mL，平均38.5mL。術中有22例有中度墜脹不適，8例有疼痛感，6例無任何不適。術中均為出現并發癥。隨訪1～3個月療效復查，療效均滿意其中治愈34例，好轉1例，1例無效。為開展本治療首例，后在宮腔鏡檢查定位補充治療，術后6個月隨訪均治愈。術后并發癥：術后1例患者發生低熱，體溫低于38℃。持續3d。2例患者下腹墜疼明顯，持續1～2d，對癥處理后好轉。無宮腔感染、宮腔粘連發生。術后6個月隨訪總有效率100%。6個月后月經情況見表1。

表1 治療后6個月月經情況

3 討 論

3.1 宮腔鏡檢查對異常子宮出血的診斷價值

異常子宮出血是多種疾病的共同癥狀，常有內分泌功能失調而引起，盡管大多數異常子宮出血是由子宮良性病變所引起，但一部分病例與子宮內膜癌有關。傳統的診刮和子宮內膜活檢為盲視操作，漏診率較高，資料表明，單純診刮約有10%～30%的宮腔病變被遺漏[2]。筆者曾遇一病例，患者近絕經期，不規則陰道流血半年在外院行診刮術，病理回示：子宮內膜腺瘤樣增生。因診刮術后1個月仍有陰道間斷性流血，進行宮腔鏡檢查定位活檢，同家醫院病理報告為子宮內膜樣腺癌高分化型。射頻消融術為治療子宮良性病變、保留子宮的新型臨床技術，故術前行宮腔鏡檢查以排除宮腔惡性病變很有必要。

3.2 B超引導下射頻消融術治療異常子宮出血的優越性

內膜射頻消融術治療因子宮良性病變引起的異常子宮出血是一種新的微創技術。藥物治療易引起心血管、代謝內分泌等方面的問題，一般需3～6個月，治療時間比較長，停藥后容易復發。子宮切除術手術損傷比較大、時間長、對卵巢功能有一定的影響。宮腔鏡術屬高風險、高難度手術，要求手術者具有熟練的宮腔鏡操作技術，不易掌握。子宮內膜射頻消融術可彌補以上不足，有其獨特的優越性：①無須麻醉、手術時間短、操作簡便易掌握。②無需宮頸擴張準備和子宮內膜的預處理，B超引導下使手術更具安全性，不易出現子宮穿孔及周圍組織輻射損傷。③不需要住院，短期內可以進行正常工作。④在治療中，可重復使用，若效果不佳，可以重復一次。

3.3 療效評價

本組36例患者射頻消融治療取得明顯臨床效果，在宮腔鏡定位補充治療后，最終有效率達100%。治療中所產生的因素有：①對于年齡接近絕經期的患者，在患者術后了解，結果無月經或月經量明顯減少，可過渡至絕經期，治療效果較好。年輕患者，由于內分泌功能旺盛，子宮內膜增生快，有時需要行2次治療。②影響手術效果的多為子宮雙角處及宮頸內口的內膜未被破壞或不徹底導致子宮出血。

總之，與傳統治療方法相比，我們認為射頻消融治療子宮良性病變引起的子宮異常出血具有很獨特的效果，操作方法簡單，治療時間較短，也具有很多優點，如患者反應輕、恢復快、微創、費用低等。并且無明顯的不良反應，無嚴重的手術并發癥，值的推廣應用。

[1]夏恩蘭.婦科內鏡學操作方法和診斷標準[M].北京人民衛生出版社,2001:219-210.

[2]夏恩蘭.宮腔鏡技術的近年進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16(3):182-184.