外固定支架治療脛骨Pilon骨折25例體會

王新杰 周三保 潘安男 袁盛平 陳 輝 林望得

（廣東省佛山市高明區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528500）

Pilon骨折為最難治療的骨折之一，其特征是踝關(guān)節(jié)上脛骨干骺端具有典型的、不同程度的壓縮粉碎表現(xiàn)，其高度的不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷以及永久性關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致不良的預(yù)后。脛骨Pilon骨折約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的7%～10%[1]。隨著交通運輸和工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，由高能量造成的該部位骨折有增多趨勢，而且傷情更加復(fù)雜，并發(fā)癥多、致殘率高，是最難治的骨折之一[2,3]。佛山市高明區(qū)中醫(yī)院自2003年10月至2010年7月共收治Pilon骨折25例采用外支架及有限內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男24例，女1例。年齡25～56歲，平均35歲。致傷原因：車禍傷9例，高處墜落12例，重物砸傷4例；右側(cè)15例，左側(cè)10例。

1.2 治療方法

根據(jù)Ruedi-Allgower分型[4]：將Pilon骨折分為Ⅰ型：單純的脛骨遠端骨折，無踝關(guān)節(jié)脫位3例；Ⅱ型：無關(guān)節(jié)面粉碎性骨折和塌陷，有踝關(guān)節(jié)脫位8例；Ⅲ型：經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，踝關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)面為粉碎性骨折14例。

1.2.1 手術(shù)方法

手術(shù)首先復(fù)位并用重建鋼板或克氏針固定腓骨骨折。再將Pilon骨折復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。腓骨切開復(fù)位時應(yīng)注意其10°～15°外翻角，確定踝穴正常寬度。對涉及下脛腓聯(lián)合及其以上的腓骨骨折采用鋼板或克氏針內(nèi)固定，對位于下脛腓聯(lián)合以下腓骨骨折，則采用拉力螺釘固定。脛骨內(nèi)固定物的選擇，對骨折塊較大、長斜形骨折，一般選用螺絲釘；而對粉碎骨折、短斜形骨折，一般選用克氏針或鋼絲。重建脛骨遠端關(guān)節(jié)面時，應(yīng)盡量少剝離骨膜，特別是粉碎性骨折，因為骨膜的存在不僅能提供血供，而且還有利于維持骨折塊位置的穩(wěn)定。腓骨遠端骨折固定后，下脛腓關(guān)系由于韌帶牽拉，相對位置基本復(fù)位，直視下以距骨為模板進行復(fù)位。骨質(zhì)缺損則取自體髂骨按缺損形狀修剪成形，與松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨混合應(yīng)用以加強支撐作用。C臂機下見復(fù)位滿意后，取外支架置于內(nèi)側(cè)，上方兩枚固定釘縱形固定于脛骨上，下方兩枚固定釘用橫夾橫形固定在跟骨上。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，主動功能鍛煉，拆線后輔助理療，不負重早期鍛煉。負重時間在12周以后，早鍛煉，晚負重，方能取得良好的關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。術(shù)前后X線片見圖1。

圖1 術(shù)前后X線片

2 結(jié) 果

踝關(guān)節(jié)活動范圍及綜合功能恢復(fù)情況，根據(jù)Tornetta等Pilon骨折臨床治療結(jié)果評定標準進行評價，本組25例中，優(yōu)18例，良4例，中3例，差0例，優(yōu)良率88%。

3 討 論

3.1 Pilon骨折及常規(guī)治療

Pilon骨折實際包含兩類骨折，即脛腓骨骨折和踝關(guān)節(jié)骨折，涉及脛骨遠端關(guān)節(jié)承重面、干骺端、關(guān)節(jié)軟骨等，常合并腓骨骨折。Pilon骨折因累及踝關(guān)節(jié)脛骨負重面而產(chǎn)生不同程度關(guān)節(jié)面受損，并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生率均較高。諸多因素如軟組織損傷程度、骨折粉碎移位情況、骨缺損、骨密度等直接影響骨折的治療效果。踝關(guān)節(jié)面的準確復(fù)位、堅強的內(nèi)固定、早期功能鍛煉、延期負重并盡可能減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生是治療的關(guān)鍵。治療Pilon骨折的原則是[5]：①恢復(fù)脛腓骨特別是脛骨的負重力線；②恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)；③恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系。

3.2 切開復(fù)位內(nèi)固定

腓骨骨折的腓骨準確復(fù)位與固定，對確保脛骨長度及踝穴穩(wěn)定性恢復(fù)至關(guān)重要。可以起到支撐作用，避免踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。利于脛骨骨折的穩(wěn)定與愈合。腓骨復(fù)位不良，特別是在短縮發(fā)生時，外踝上移，踝穴增寬，距骨外移，脛骨與距骨接觸面減少，而局部壓力增加和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，勢必會引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此，腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定與脛骨復(fù)位固定同樣重要。Ⅲ型Pilon骨折因粉碎嚴重，多數(shù)無法行堅強內(nèi)固定，筆者認為選用克氏針、鋼絲及螺絲釘?shù)扔行?nèi)固定法能盡可能少地剝離骨膜，可促進骨折盡早愈合。并且不會加大原本就腫脹嚴重，縫合困難的切口周圍的皮膚的張力。配合外支架則可起到堅強固定的作用，術(shù)后可早期不負重功能鍛煉。絕大多數(shù)Ⅲ型骨折患者在恢復(fù)脛骨長度后，尤其是將塌陷的關(guān)節(jié)面撐起后都會存在骨質(zhì)缺損，缺損區(qū)植入充足的自體骨或異體骨，不僅能良好維持整復(fù)后關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定，而且對于骨折的愈合起著良好的爬行替代作用。

3.3 手術(shù)時機的選擇

合理的選擇手術(shù)時機能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于骨折的復(fù)位和愈合。對手術(shù)時機應(yīng)結(jié)合傷后就診時間及局部軟組織損傷程度兩方面綜合考慮。傷后即就診者；局部皮膚條件良好；可急診行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。如傷后時間較長；局部腫脹嚴重；或有張力性水皰；創(chuàng)面大或污染較嚴重者；應(yīng)先行清創(chuàng)，跟骨牽線，待軟組織條件改善，Ⅱ期行手術(shù)治療。正確地選擇手術(shù)時機、準確地復(fù)位關(guān)節(jié)面、術(shù)中酌情植骨、靈活地選擇符合生物力學(xué)的固定方式，可獲得踝關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)。因Pilon骨折是高能量損傷，嚴重破壞了踝關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，極易產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)功能障礙[6]。Pilon骨折早期活動有利于關(guān)節(jié)軟骨面的修復(fù)，減少關(guān)節(jié)僵硬。晚負重可以防止關(guān)節(jié)面漸進性塌陷和踝穴歪斜，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。踝關(guān)節(jié)的早期活動是治療Pilon骨折的關(guān)鍵。影響Pilon骨折療效的因素，不僅是骨折的整復(fù)固定，更重要的是如何避免局部軟組織的有關(guān)并發(fā)癥。對于開放性骨折，一般待傷口愈合后做Ⅱ期處理，對于有移位的特別是嚴重的Ⅲ型骨折作跟骨牽引，待軟組織腫脹基本消退后行手術(shù)治療。

3.4 術(shù)中應(yīng)注意的問題

脛骨遠端由于局部軟組織履蓋少，血運欠佳，所以手術(shù)切口愈合遲緩，切口皮膚易發(fā)生感染、壞死，骨折易發(fā)生延遲愈合，甚至不愈合。因此骨折切開復(fù)位時應(yīng)注意保護軟組織。手術(shù)切口張力過大難以關(guān)閉時，應(yīng)做減張切口。外支架放置時，其縱軸應(yīng)盡量與脛骨力線平行，這樣可避免患者負重時本身重力與外支架縱軸之間產(chǎn)生剪力，使骨折移位或影響其愈合。

[1]Destot E.Traumatismes on pied at rayons X malreoles astragale,Caleaneum,avantied[M].Paris:Masson,1911:1-10.

[2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis: long-term follow-up with gait analysis[J].Bone Joint(Am),1979,61(7):964-975.

[3]Mast J.Complex ankle fracture.In Meyers MH(ed): The multiply injured patient with complex fracture[M].Philadelphia:Len And Febiger,1984:456.

[4]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:465.

[5]沈洪興,張春才.脛骨Pilon骨折的治療進展[J].中華骨科雜志,2002,22(8):505.

[6]雍宜民.實用骨科臨床[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1996:207.