護理病歷中預期目標制定的錯誤分析與糾正

苗月蘭 寧夏固原市醫院 756000

制定預期目標（下稱目標）是護理計劃中的一項重要內容。目標是我們所期望得到的護理結果。目標為計劃指明了方向，是護理計劃的核心。目標制定的好壞直接影響護理措施的制定和對護理計劃中所確定的護理診斷或問題的評價［1］。筆者抽查了2007年1月－2009年12月出院病歷中制定的目標，進行對照、分析、經過反復實踐，使目標制定符合率大大提高，現報告如下。

1 資料與方法

采用隨機抽樣抽取出院病歷288份，分兩組。根據目標陳述結構的5個組成部分逐一分析。第1組：2007年1月－2008年6月144份，目標1011條，錯誤目標占51.3%；第2組：2008年7月－2009年12月144份，目標1019條，錯誤目標占9.1%，制定者為臨床責任護士。

2 結果

按目標陳述結構的5個組成部分進行分類，見表1。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 主語錯誤。護士把主語制定成護理行為。如：術后疼痛的其中1條目標是每2h用止痛藥1次，使病人疼痛緩解，產婦知識缺乏的其中1條目標是出院前教會產婦學會給嬰兒洗澡。

3.1.2 謂語和行為標準錯誤。護士使用無法觀察和測量的詞。如：病人掌握疼痛原因；病人了解胰島素注射法。攝入液體；句中“掌握”、“了解”、“足量”不可測。行為標準還存在缺項，如：每月病人體重增加。那么增加多少？這樣導致護士間的工作不夠明了。

3.1.3 條件狀語錯誤。應有條件狀語時護士漏寫，制定的目標脫離實際。如：下肢骨折病人生活自理能力下降的其中1條目標是2個月內病人能下床活動；癌病晚期疼痛病人需用疼痛控制儀時的知識缺乏其中1條目標是1周內病人能使用該儀器，以上2句中分別缺了“借助拐杖”和“在護士指導下”的條件狀語。

3.1.4 時間錯誤。制定的時間不切合實際，只為符合陳述結構的要求而訂。如：截癱病人大、小便失禁，腦外傷后病人顱內壓調節能力下降、記憶障礙等護理診斷的目標，其時間護士很難制定，制定了時間也是不符實際的。

3.2 對策 我院護理部根據目標制定中存在的錯誤原因，提出針對性的教育目標，把護理程序的每一步驟設一專題講座。目標的專題講座內容是定義、制定目標的意義、目標的結構組成和原則及臨床上制定目標中易出現的錯誤分析等學習、討論。筆者十分強調以下幾點。

3.2.1 目標必須以病人為中心。在教育與實踐過程中，強調目標以病人為中心，不是護理行動本身。主語是病人及其身體的任何部分或家屬。有時主語省略，即指病人。如：聽診呼吸音清晰：術后2d自動行走100m，2次／d。前面提到的術后疼痛的目標應改成：用藥2h后，病人自述疼痛有3級以內；產婦知識缺乏的目標應寫成：在出院前產婦學會給嬰兒洗澡。

3.2.2 目標可觀察、可測量。這點是指目標結構中的謂語和行為標準。謂語是指主語將完成的行動，必須使用行為動詞。在臨床護理中，為便于初學者使用，筆者總結了常用行為動詞，見表2，并從認知領域、技能領域和態度領域分類。其實，行為動詞并不止這些，也并不絕對按此表分類應用，熟練后可靈活通用。行為標準是指主語進行該項活動所達到的程度，主要包括制定的量、距離、速度及“什么、什么限度”等。如：前面曾提到的4個目標應改成：病人能說出疼痛原因；病人能操作胰島素注射攝入100ml液體；每半月體重增加0.5kg，謂語和行為標準在目標制定中不可缺少。

表2 預期目標中常用的行為動詞

3.2.3 目標應有明確的針對性。目標應針對護理診斷或問題，有利于評價。在實踐中，強調目標要個體。一個護理診斷可有多個目標，但一個目標不能針對多個護理診斷。如：腹部手術后疼痛的目標是：（1）病人訴疼痛臺度小于3級；（2）訴夜間眨眼7h；（3）能進行有效呼吸；（4）能下床行走。如果疼痛是由于足痛引起，那么上述目標中的（3）不適合。

3.2.4 目標應簡短，切實可行。目標要求明確，簡短易懂，一目了然，同時考慮病人的財力、物力、智力和身體狀況。如：截癱病人軀體移動障礙的其中1個目標：甲護士制定1個月內學會使用輪椅；而乙護士定為1個月內下地行走。顯然，后者脫離了實際。

3.2.5 目標應有時間限制。筆者目前采用短期目標和長期目標兩種［1］。前者指在相對較短的時間內（幾天甚至幾小時）能達到的目標。如：3d內病人自行行走50m。后者指在相對較長的時間內才能實現的目標，一般為數周或幾個月。如臥床期間不發生褥瘡。在臨床上，筆者認為有的目標時間護士很難估計，可不寫。但必須強調：絕大多數護理診斷的目標，護士應根據所掌握的理論知識、臨床經驗及評判性思維制定，如：知識缺乏、角色紊亂、營養失調高于機體需要量等護理診斷。

3.2.6 條件狀語應符合實際情況。條件狀語是指主語完成該活動所處的條件。筆者反復強調有的目標必須有條件狀語，有的不需要。如：大手術后病人活動無耐力的其中1個目標是術后2d內病人在護士協助下下床活動。術后1周病人能下床活動，此時不需要條件狀語。

3.3 成效 通過對預期目標制定的質量檢查及對存在錯誤的綜合分析，采取了針對性的教育目標訓練與實踐。主要從課堂理論教學和臨床實踐教育目標訓練與實踐。主要從課堂理論教學和臨床實踐教學兩方面進行，把護理程序的知識結合課堂理論與舉例、病例討論、護理查房等形式培訓［2］，持續4年多，每年培訓3～10期，每月臨床護理查房1次，經過反復循環與考核，全院護士加深了對護理程序的理解和掌握，并自覺地付諸臨床實踐，使預期目標制定逐步降低，從而提高了護理質量。

［1］劉云.系統化優質護理臨床應用〔M〕.濟南：山東科學技術出版社，2008：40－46.

［2］包家明，林莎.加強護理程序培訓力度的體會〔J〕.中國實用護理雜志，2008，32（12）：70－82.