軟組織原發性非霍奇金淋巴瘤1例并文獻分析

趙 娟 夏大文 (吉林大學第二醫院腫瘤血液科，吉林 長春 130041)

非霍奇金淋巴瘤是一組高度異質性的淋巴系統惡性腫瘤，主要發生在淋巴組織及富于淋巴組織的器官，發生于結外淋巴組織器官者為結外淋巴瘤，原發結外部位有胃腸道、皮膚、中樞神經系統、頭頸部、肝臟等，而原發于軟組織的非霍奇金淋巴瘤十分少見〔1～4〕，Travis報道其發病率僅占淋巴瘤的 0.11%〔4〕，組織學類型以非霍奇金淋巴瘤為主〔5〕。本文分析我院收治的1例軟組織原發性非霍奇金淋巴瘤，探討該病的臨床病理特征、診斷及治療等情況。

1 臨床資料

患者，男性，61歲，因右肩背部漸進性腫大包塊伴疼痛2個月，于2010年9月1日入我院。病程中無發熱、盜汗及體重減輕等表現。查體:一般狀態尚可，無貧血貌，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺查體正常，肝脾肋下未觸及。右肩背部可見一巨大腫物，大小約20 cm×20 cm，皮膚顏色正常，表面光滑，質硬，皮溫較高，輕壓痛，活動度差，與周圍皮膚連接緊密。輔助檢查:血、尿常規正常，肝腎功能正常。骨髓穿刺及病理活檢提示未累及骨髓。B超示右肩背部皮下探及巨大低回聲團塊，范圍20 cm×18 cm，內部回聲欠均勻。胸部CT示慢性支氣管炎，右肩部團塊影，未見骨質破壞，雙側胸膜增厚，縱隔未見腫大淋巴結;后腹膜彩超未見淋巴結腫大。腰椎CT示腰椎骨質增生，L3/4、L4/5椎間盤膨出。

于2010年9月4日在全麻下行(肩背部)腫物探查切除術，術中見一巨大腫塊，直徑約20 cm，切面灰白色，無包膜，質地細嫩，似魚肉狀。取局部腫瘤組織送病檢。

病理學:鏡下見中等至大淋巴樣細胞彌漫浸潤(圖1A);胞質少，嗜酸或透亮，核呈圓形或橢圓形(圖1B);染色質粒呈顆粒狀，部分細胞核仁清楚，單個、居中，其間散在雙核或多核瘤原細胞(圖1C);血管豐富。診斷:(肩背部)惡性非霍奇金淋巴瘤，符合彌漫大B細胞淋巴瘤。

免疫組化結果:CD20(－)、CD3(－)、CD5(－)、CD10( －)、BCL-6( －)、MUM(+)、CyclinD1( －)、CD23( －)、Ki67(陽性率80%)、Kappa( －)、CD79a部分陽性、PAX-5( －)、TdT(－)、CD30(－)、CD15(－)、EMA(－)、CK(AE1/AE3)(－)、MPO(－)、CD2(－)、CD68(－)、CD43大部分陽性。根據術后病理及免疫組化等相關檢查，可明確診斷軟組織原發性非霍奇金淋巴瘤I期(彌漫性大B細胞淋巴瘤)，屬于中度惡性非霍奇金淋巴瘤。

治療經過:明確診斷后采用經典的CHOP方案化療1個周期，對化療非常敏感，用藥后右肩背部腫塊明顯縮小，疼痛減輕。1個療程用藥結束后，右肩腫物由剛入科的20 cm×18 cm縮小至12 cm×10 cm×4 cm，質地較前變軟。

圖1 腫瘤組織病理學檢查

2 討論及文獻復習

淋巴瘤是來源于人免疫系統細胞(淋巴細胞及其前體細胞)的一種惡性腫瘤，原發部位可在淋巴結，也可在淋巴結外的組織器官。原發于淋巴結外淋巴組織或正常情況下不含淋巴組織的器官的惡性淋巴瘤稱為原發性結外淋巴瘤，98%為非霍奇金淋巴瘤〔6〕，其發生部位廣泛，其中以消化道、鼻咽部、皮膚、中樞神經系統、軟組織等部位較常見，而原發于軟組織的非霍奇金淋巴瘤極其罕見。一般認為，原發于軟組織內的非霍金淋巴瘤多由相鄰淋巴結或其他隱匿結內的淋巴瘤擴散侵及所致，但真正發生于軟組織內的淋巴瘤國內外僅見有限文獻報道，Salomao等〔7〕報告19例軟組織淋巴瘤，發生部位依次為下肢(7例)、上肢(6例)、胸壁(3例)、臀部(2例)、前額帽狀腱膜下(1例)。國內張秋紅等〔8〕報告原發性軟組織淋巴瘤5例，左上肢2例、右上肢1例、大腿內側1例、腰背部1例，其中4例發生于肌肉，1例發生在皮下。楊靜等〔9〕報道7例軟組織淋巴瘤，均以軟組織腫塊或局部腫脹疼痛為癥狀;發病年齡以中老年為主;發生部位以肢體最常見，其中下肢3例(包括左小腿、左臀部和左足底各1例)、髂腰肌2例、右背部和胸鎖乳突肌各1例。本文報道的病例為老年男性，以肩背部腫物進行性腫大伴疼痛為主要癥狀，與上述文獻報道相符。在組織學形態上，Lanham等〔3〕報告軟組織淋巴瘤33例，均為非霍奇金淋巴瘤，組織形態與結內惡性淋巴瘤相似，除淋巴母細胞性淋巴瘤外各類型均存在，其中彌漫性淋巴瘤30例(91%)多見。通過免疫組化可將原發性軟組織淋巴瘤分為B細胞淋巴瘤和T細胞淋巴瘤兩類，B細胞免疫標記多數以 CD20、CD79a為強陽性表達，部分患者呈CD10、Bcl-2、Bcl-6、MUM-1 不同程度表達，Ki67 陽性表達約40% ～90%;而 UCHL-1、CD3、CD5陽性，則提示 T細胞來源，CD30可為陰性表達。

而本病例免疫組化顯示CD20陰性，CD79a部分陽性，CD43大部分陽性，MUM-1(+)，Ki67陽性率達80%，組織學為彌漫性大B細胞淋巴瘤，與上述文獻不同的是該患CD20表達陰性，至今國內外文獻尚未發現CD20表達陰性的原發性軟組織非霍奇金淋巴瘤的有關報道，并且是彌漫性大B細胞淋巴瘤，這在臨床上是罕見的。

綜合目前文獻報道，分析該病的臨床病理特點:多見于50歲以上老年男性患者;發生部位的軟組織以四肢(下肢多于上肢)多見，其次為胸壁骨骼肌、皮下組織內;臨床表現為局部進行性增大的無痛性軟組織腫塊，部分患者伴疼痛，病程1 w～數月;腫塊界限清楚，大小在5 cm以上;組織學特點:均為非霍奇金惡性淋巴瘤，以彌漫型多見;大多給予常規CHOP化療+局部放療后腫塊明顯縮小，療效顯著。

臨床診斷軟組織原發性非霍奇金淋巴瘤十分困難，首先必須符合以下標準:①既往沒有淋巴瘤病史;②腫塊發生部位必須是軟組織(肌肉、脂肪及結締組織);③僅累及單個結外器官;④輔助檢查未發現胸腔、腹腔或內臟器官占位性病變;⑤全身無淺表淋巴結及深部淋巴結腫大(縱隔、后腹膜);⑥病變部位不具有豐富的淋巴組織，如頭面部、頸部、皮膚、骨、腋下及腹股溝等;⑦切除病變處不具有淋巴結構。按此標準進行臨床分期應均為I期。本文所報道的病例符合以上特點。但由于本病在組織結構和細胞形態上與其他軟組織小圓細胞性腫瘤具有頗多相似之處，僅憑HE切片，兩者很難鑒別，可以通過免疫組化中某些特定的免疫標記物來確定腫瘤組織的來源。因此惡性淋巴瘤免疫表型LCA(CD45)表達陽性，而其他小圓細胞腫瘤則缺乏此種標志物的表達以資鑒別。

軟組織原發性非霍奇金淋巴瘤大部分屬于低度或中度惡性腫瘤，以手術治療為主，輔以全身化療和局部放療，多數預后較好。本例患者在確診軟組織原發性非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細胞瘤)后給予常規CHOP方案，腫塊明顯縮小，療效顯著。Lanham等〔3〕認為確診后3個月內未出現多部位侵犯的，不論腫物大小和惡性程度高低，大部分患者預后較好。本病預后與腫瘤的大小、組織學類型等無明顯相關性，僅與病變的擴散速度有關。此病例患者采用外科腫瘤切除術，術后化療6個月，一般狀態良好，未見遠處轉移及復發，遠期效果有待于進一步隨訪觀察。

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8 張秋紅，趙培榮，王一菱.軟組織非霍奇金淋巴瘤5例及文獻分析〔J〕.河南腫瘤學雜志，2005;18(4):286.

9 楊 靜，張芬芬，房惠瓊，等.原發性軟組織淋巴瘤7例及臨床病理特征〔J〕.中山大學學報，2010;31(5):721.