液體平衡在老年Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者中的作用

崔 莉 (江蘇大學附屬人民醫院呼吸內科，江蘇 鎮江 212002)

機械通氣是在患者自然通氣和(或)氧合功能出現障礙時，運用器械(主要是呼吸機)使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法，近年來廣泛應用于危重患者的搶救工作中，因此其臨床應用的技術與理論需要進一步提高，使其在危重癥患者的搶救治療中發揮更佳的作用〔1〕。本研究回顧性分析液體平衡在我院老年Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者中的作用，以期為臨床提供一定的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年7月至2010年10月收治的71例老年Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者，均符合2002年中華醫學會呼吸病學分會制定的診斷標準〔2〕。其中男45例，女26例，年齡65～82〔平均(69.5±4.0)〕歲;基礎疾病:慢性阻塞性肺疾病(COPD)47例，肺間質纖維化(PF)8例，塵肺5例，其他11例。全部患者均有明顯的喘息和呼吸困難，部分患者神志恍惚，甚至昏迷;所有患者均除外氣胸、肺栓塞及心功能不全等其他疾病。

1.2 方法 所有患者入院后及時給予抗感染、祛痰、平喘及支持對癥等綜合治療，并迅速建立人工氣道，經口氣管插管56例、氣管切開15例。人工氣道建立后，接西門子sevro-s及drager evita 4呼吸機進行機械通氣，A/C方式，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率18次/min，呼吸比 I∶E=1∶2，吸氧濃度60%，外源性呼氣末正壓0～2 cmH2O。機械通氣后密切觀察患者意識狀態、血氣分析等，如實記錄患者的液體出入量，按1 w內液體平衡程度將患者分為負平衡組36例和正平衡組35例，兩組患者的一般資料間差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。比較兩組臨床肺部感染評分(CPIS)、血清C反應蛋白(CRP)、2 w內撤機成功率。

1.3 觀察項目 CPIS觀察指標包括體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養，最高評分為12分，CPIS評分越高，患者病情越重。CRP測定采用免疫濁度定量法，正常人血CRP＜10 mg/ml。患者在拔管后48 h內無需機械通氣，或者是拔管后以無創機械通氣支持直至脫離通氣支持，即可認為撤機成功。

1.4 統計學分析 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用±s表示、采用t檢驗。

2 結果

負平衡組患者的CPIS評分、CRP、2 w內撤機成功率均明顯優于正平衡組，兩組間差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較(n，±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(n，±s)

其他負平衡組組別 n 男/女 年齡(歲)基礎疾病(例)COPD PF 塵肺36 24/12 70.0±4.2 23 5 3 5正平衡組35 21/14 69.3±3.5 24 3 2 6

表2 兩組CPIS評分、CRP、2 w內撤機成功率比較(±s)

表2 兩組CPIS評分、CRP、2 w內撤機成功率比較(±s)

與正平衡組比較:1)P＜0.05

)組別 n CPIS評分 CRP(mg/ml)2 w內撤機成功〔n(%〕負平衡組 36 4.10±1.051) 10.24±1.011) 21(58.3)1)正平衡組 35 6.94±1.12 14.10±1.38 7(20.0)

3 討論

近年來由于機械通氣在臨床的廣泛應用，使心臟停搏、呼吸衰竭等危重患者的預后大為改善。該技術是呼吸支持的一種手段，它能維持呼吸道通暢、改善通氣、糾正缺氧、防止二氧化碳在體內蓄積，為搶救提供有力的生命支持，使機體有可能度過基礎疾病所致的呼吸功能衰竭，創造條件從疾病過程中恢復〔3，4〕。合理應用機械通氣技術的主要環節在于將機械通氣技術臨床應用的理論與病人的具體情況相結合，它涉及如何掌握機械通氣技術臨床應用的適應證與禁忌證、應用和撤除機械通氣的時機，以及對不同疾病患者病理生理改變特點的了解等。同樣，它也涉及怎樣在一定理論知識的指導下，合理設置呼吸機的各項參數，靈活運用不同的通氣模式、功能等，并根據病情變化隨時調整〔5〕。本研究中筆者主要分析液體平衡在老年Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者中的相關作用，以期為臨床提供一定的參考信息，使呼吸機能夠得到更好的應用。

老年Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者因肺間質、肺泡以及細支氣管支氣管黏膜水腫引起肺泡萎陷、肺不張而影響換氣功能，又因呼吸衰竭時體內醛固酮增加和機械通氣的使用增加、抗利尿激素增多導致水鈉潴留，患者的病情程度導致液體平衡處于不同的狀態。研究結果顯示負平衡組患者的CPIS、CRP、2 w內撤機成功率均明顯優于正平衡組。CPIS綜合了臨床、影像學和微生物學標準等評估感染嚴重程度，CPIS越高，患者病情越重〔6〕。隨著CPIS降低，患者病清緩解;若CPIS升高，則患者病情明顯加重，是患者病情觀察和評價。預后、治療效果的一種簡單易行的工具〔7〕。CRP是人類急性炎癥反應蛋白，目前已經作為醫院常規檢測項目，可以在很多疾病診斷上作為輔助判斷依據。CRP不僅是炎癥標志物，本身直接參與炎癥過程，在嚴重細菌感染早期即可升高，具有早期診斷價值，可用于各種臨床情況的鑒別診斷，又可作為判斷病情與預后以及療效觀察的可靠指標〔8，9〕。當患者的急性癥狀得到控制、病情趨向穩定后，應對照該患者最初應用呼吸機的指征、肺部和全身的原始狀態，以及患者的生理儲備能力，創造條件，選擇時機，及時或漸進式地實施撤機過程〔10〕。2 w內撤機成功率在一定程度上也可以反映患者的預后情況。因此該研究以CPIS、CRP、2 w內撤機成功率三個指標為觀察項目得到的結果是值得信賴的。

總之，老年Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者7 d內液體負平衡是預后良好的預測指標之一，患者在CPIS、CRP、2 w內撤機成功率方面均表現出明顯的優勢，臨床結局良好。

1 黃紹光，鄧偉吾，萬歡英.呼吸機治療與監護新技術〔M〕.北京:人民軍醫出版社，2002:216-7.

2 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2002;25(8):453-60.

3 王 辰.改進慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的機械通氣策略〔J〕.中華內科雜志，2000;39(6):369.

4 張麗娜，艾宇航.急性呼吸窘迫綜合征患者側臥位通氣與俯臥位通氣的臨床療效觀察〔J〕.中國急救醫學，2006;26(12):908-10.

5 俞森洋，朱遠鈺.呼吸衰竭機械通氣治療的最新進展〔J〕.中國實用內科雜志，2000;20(1):11-3.

6 孔祥臣.CPIS與APACHEⅡ評分對無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性發作并呼吸衰竭的療效預測〔J〕.中國醫師進修雜志:內科版，2008;31(9):14-6.

7 周康仕.APACHEⅡ與CPIS評分系統對呼吸機相關肺炎患者預后評估價值的比較〔J〕.重慶醫科大學學報，2010;35(5):762-4.

8 穆葉色爾·艾則孜，吐爾遜江·吾普爾，姑麗鮮·熱依木，等.C反應蛋白的檢測及臨床應用研究進展〔J〕.檢驗醫學與臨床，2010;7(2):174-5.

9 Toikka P，Irjala K，Juven T，et al.Serum procalcitonin，C-reactive protein and interleukin-6 for distinguishing bacterial and viral pneumonia in children〔J〕.Pediatr Infect Dis，2000;19(7):598-602.

10 鈕善福.機械通氣治療呼吸衰竭的進展〔J〕.中華急診醫學雜志，2003;12(1):6-8.