氨氯地平與替米沙坦聯合治療老年高血壓合并早期腎損害45例

彭保康 (十堰市東風汽車公司茅箭醫院心腎內科，湖北 十堰 442000)

研究發現，高血壓腎損害已成為老年高血壓的主要并發癥之一，且腎損害加劇高血壓的發展，形成惡性循環〔1〕。為提高療效，最大程度地減少或避免并發癥的發生，國內外臨床工作者都在積極探索較為有效的藥物使用方案〔2，3〕。本文就我科應用氨氯地平與替米沙坦聯合治療45例老年高血壓合并早期腎損害的臨床資料進行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年12月至2010年12月我院45例老年高血壓合并早期腎損害的患者，依據2005年中國高血壓防治指南標準確診，高血壓史最長者6.5年，最短者1.5年，中位病程為(4.8±2.3)年，排除繼發性高血壓、嚴重肝腎功能不全及藥物禁忌。其中男26例，女19例;年齡36～62〔平均(48.2±10.2)〕歲;收縮壓為(157.5±15.1)mmHg，舒張壓為(96.5±5.5)mmHg;尿微量白蛋白(mALB)為(31.5±9.8)mg/L。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 氨氯地平(商品名:寧中，生產廠商:山東魯抗辰欣藥業有限公司，批準文號:國藥準字H20066222)，用量為5 mg/次，1次/d，共治療4 w;替米沙坦(商品名:諾金平，生產廠商:浙江金立源藥業有限公司，批準文號:國藥準字H20041252)，用量為60 mg/次，1次/d，共治療4 w。治療期間1、2、3和4 w門診隨訪，隨訪期間給予測量血壓，監測mALB、血肌酐(Cr)及血尿素氮(BUN)。

1.2.2 觀測指標 統計治療前和治療4 w后收縮壓、舒張壓、尿mALB、血Cr及BUN水平。療效評定標準參照丁韋等〔4〕報道，記錄患者治療后療效及期間并發癥情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS14.8統計軟件進行處理，計量資料以±s記錄，采用t檢驗。

2 結果

2.1 治療前和治療4 w后血壓比較 以(治療前－治療后)/治療前計算改善率，45例患者中，收縮壓改善率17.3%，舒張壓改善率22.1%。對照顯示，治療4 w后收縮壓及舒張壓平均值均顯著低于治療前(P＜0.05)。見表1。

2.2 治療前和治療4 w后mALB、血Cr及血BUN水平比較以(治療前－治療后)/治療前計算改善率，45例患者，尿mALB改善率82.9%，血Cr改善率3.7%，血BUN改善率0.6%。治療4 w后mALB平均值顯著低于治療前(P＜0.05)，而血Cr及血BUN水平與治療前比較無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表1 治療前和治療4 w后血壓比較(±s，mmHg，n=45)

表1 治療前和治療4 w后血壓比較(±s，mmHg，n=45)

157.5±15.1 96.5±5.5治療4 w后 130.2±11.5 75.2±5.5 t值 9.96 22.95 P值組別 收縮壓 舒張壓治療前0.004 0.001

表2 治療前和治療4 w后mALB、血Cr及血BUN水平比較(±s，n=45)

表2 治療前和治療4 w后mALB、血Cr及血BUN水平比較(±s，n=45)

指標 治療前 治療4 w后 t值 P值31.5±9.8 5.4±2.0 17.50 0.002 Cr(mmol/ml) 5.4±2.5 5.2±2.1 0.41 0.610 BUN(mmol/ml)mALB(mg/L)65.8±16.5 65.4±16.2 0.29 0.740

2.3 治療效果及并發癥情況 經4 w治療后，45例患者中，療效顯著者18例，有效者24例，無效者3例，以(療效顯著者+有效者)計算總有效率，總有效率為93.3%。治療期間，2例患者出現下肢水腫(自愈)，1例患者出現惡心，均能耐受，未改變醫囑依從性。余無其他嚴重并發癥發生。

3 討論

研究發現，老年高血壓患者血壓往往存在很大的波動，且其中以收縮壓升高占多數，對心、腦、腎等多器官功能造成損傷〔5〕。腎臟不但參與高血壓的發生發展過程，也是遭受高血壓損害的器官之一。高血壓損傷腎臟的機制如下:①腎的自我調控功能障礙，機體血壓負荷傳送到腎小球毛細血管的幅度增加;②腎微循環構架和功能發生變化;③腎小球毛細血管高壓。對于老年高血壓合并早期腎損害的患者，目前臨床上常采用2種以上的降壓藥聯合治療，但采用何種藥物配伍才能達到最佳的效果，成為當前臨床工作者探索的重要課題。mALB是提示高血壓腎損傷早期的重要標志物，如臨床檢驗發現其升高，預示腎功能可能發生惡化。動物模型研究發現〔6〕，及時有效地降低尿蛋白含量，縮短尿蛋白的持續時間是恢復老年高血壓早期腎損害，或延緩其發展的重要環節。本研究著重回顧分析治療效果及并發癥情況，對照分析治療前和治療4 w后血壓、尿ALB、血Cr及血BUN值，了解氨氯地平與替米沙坦聯合治療老年高血壓合并早期腎損害的臨床應用價值。

腎臟自我調控功能遭受損害后，系統血壓傳送至腎小球毛細血管而導致其損傷重塑，進而引起血管緊張素Ⅱ(AgⅡ)的生成量上升。研究表明，AgⅡ可刺激血管內皮細胞增生肥大及腎小球膜通透性增加，進而引起蛋白尿〔7〕。替米沙坦為AngⅡ受體抑制劑，有學者報道，其能降低機體血壓減輕腎臟損害，也可通過調控交感腎上腺系統(RAS)使腎小球出入球動脈循環舒張化，進而使毛細血管內壓降低，降低炎癥介質因子分泌量，保證腎小球良好的濾過率，使濾過分數降低延遲，降低尿的蛋白含量〔8〕。還有文獻報道，替米沙坦能通過松弛系膜細胞，使腎小球基底膜通透性得以改善，顯著提高腎單位排泄及重吸收能力，有效減輕腎小球高度硬化指數，緩解蛋白尿，即使小劑量應用替米沙坦也能夠使腎小球硬化指數恢復到正常〔9〕。而氨氯地平為鈣離子通道阻滯劑，通過抑制心肌和血管平滑肌鈣離子通道的轉運，阻滯鈣離子向細胞內流入，進而引起心肌收縮力下降和血管擴張，從而達到降壓的治療效果。有研究發現，二者聯合應用可起到協同作用〔10〕。本研究結果顯示，二者聯合應用效果較佳，治療后血壓及蛋白尿均顯著降低，其中收縮壓改善率為17.3%，舒張壓改善率為22.1%，而mALB改善率高達82.9%，總療效率為93.3%。且二者的聯合應用并未增加嚴重并發癥。

本文表明，氨氯地平與替米沙坦聯合治療老年高血壓合并早期腎損害療效顯著，且較為安全。

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6 Punzi H，Neutel JM，Kereiakes DJ，et al.Efficacy of amlodipine and olmesartan medoxomil in patients with hypertension:the AZOR Trial E-valuating Blood Pressure Reductions and Control(AZTEC)Study〔J〕.Ther Adv Cardiovasc Dis，2010;4(4):209-21.

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8 McLaughlin DM，Atkinson AB，Ennis CN，et al.Comparison of effects of combined ACE inhibitor and low-dose thiazide diuretic with ACE inhibitor alone on insulin action in patients with hypertension and type 2 diabetes:a double-blind crossover study〔J〕.Diabet Med，2008;25(5):631-4.

9 付 新，黃振文，張菲斐，等.3種藥物氯地平，坎地沙坦，咪達普利小劑量聯合治療明顯減少高血壓糖尿病患者的尿微量白蛋白釋出〔J〕.中華高血壓雜志，2008;16(8):696-9.

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