神經電生理檢測在糖尿病周圍神經病變患者的早期診斷意義

呂高萍 陸慧慧 (桂林醫學院附屬醫院神經內科，廣西 桂林 541001)

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病(DM)最常見的慢性并發癥之一，大多數患者在病變早期并沒有主觀感覺癥狀，起病隱匿，且臨床表現多樣無特異性〔1〕，早期診斷非常棘手。隨著近年來臨床神經電生理檢測技術的不斷發展，神經肌電圖檢測在臨床的應用也日益廣泛。本文回顧性分析DM患者的臨床癥狀和神經電生理檢測診斷結果，旨在探討神經電生理檢測在DPN診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2010年6月我院收治的DM患者120例，均符合1998年世界衛生組織(WHO)制定的DM診斷、分型標準，其中DPN組 60例，臨床癥狀表現為手足麻木、蟻行感、疼痛、發涼，膝、跟腱反射減弱或消失〔2〕，并排除其他神經系統疾病，余60例作為DM組。同時，隨機選擇同期在我院健康體檢者60例作為對照組，無糖尿病史，血糖正常。各組一般臨床資料無顯著差異，有可比性。見表1。

1.2 方法 應用丹麥產丹迪Keypint肌電圖/誘發電位儀測定神經傳導速度 (NCV)，包括正中神經、尺神經、脛神經、腓總神經的運動神經傳導速度 (MCV)及感覺神經傳導速度(SCV)。參數包括MCV、運動末端潛伏期以及復合肌肉動作電位 (CMAP)波幅、SCV、感覺神經動作電位 (SNAP)波幅。MCV采用皮膚表面電極記錄，SCV采用逆向法取得，用環形皮膚電極刺激，雙極表面電極記錄。引不出電位或以上參數一項以上異常，即電生理異常。檢測參數參照文獻〔3〕和正常值相比較。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以表示，分類資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗。

表1 各組臨床資料比較(，n=60)

表1 各組臨床資料比較(，n=60)

組別 性別(男/女)年齡(歲)DM病程(年)DM分型(Ⅰ/Ⅱ)血糖水平(mmol/L)DPN組40/20 54.2±3.5 12.3±2.7 7/53 11.5±4.7 DM組 42/18 56.2±2.7 10.3±2.5 6/54 11.7±4.8對照組41/19 56.5±2.8 － － 4.7±2.2

2 結果

2.1 三組NCV變化 DPN組各神經NCV均顯著低于DM組和對照組(P＜0.05或P＜0.01);DM組各神經NCV均低于對照組，僅腓總神經SCV有顯著差異(P＜0.05)。見表2。

2.2 各組MCV、SCV異常和上肢、下肢NCV異常比較 DPN組MCV、SCV異常和上肢、下肢NCV異常均顯著高于DM組和對照組(均P＜0.01);DM組顯著高于對照組(P＜0.01或P＜0.05);DPN組SCV異常多于MCV，下肢異常多于上肢(均P＜0.05)。見表3。

2.3 DM患者臨床癥狀和神經電生理檢測結果比較 120例DM患者經臨床癥狀診斷DPN 60例(NCV陽性和陰性分別為58和2例)，經神經電生理檢測診斷DPN 76例(有無臨床癥狀分別為58和18例)，確診率明顯提高(P＜0.05)。

表2 各組NCV變化比較(n=60，，m/s)

表2 各組NCV變化比較(n=60，，m/s)

與對照組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與DM組比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

尺神經 脛神經 腓總神經MCV SCV DPN組 44.34±4.422)3)35.31±9.522)4)50.32±3.111)3)46.27±7.352)3)39.28±3.361)3)46.29±8.531)3)33.26±3.162)4)26.79±7.392)4)組別 正中神經MCV SCV MCV SCV MCV SCV 62 DM組 54.34±3.42 46.31±2.52 58.32±3.11 55.27±2.35 47.34±3.42 54.31±2.52 46.26±3.16 40.79±2.391)對照組 62.82±9.57 55.34±6.12 60.21±7.45 59.66±4.36 49.10±7.36 56.76±5.52 51.32±6.31 50.26±6.

表3 各組MCV、SCV異常和上肢、下肢NCV 異常比較〔n(%)，n=60〕

3 討論

DPN主要病理變化是周圍神經軸突變性和(或)神經纖維節段性脫髓鞘，其發病機制十分復雜，至今尚未完全闡明，目前認為是長期高血糖狀態造成代謝紊亂、血管損傷、神經缺血病變、自身免疫紊亂等諸多因素共同作用所致〔4〕。DPN可累及感覺、運動和自主神經，致使手足感覺缺失、疼痛、麻木，甚至截肢、死亡，是DM患者致殘、致死的重要原因。近年來，DPN發病率隨DM的增加呈快速上升趨勢。據統計，DPN隨DM病程延長發病率可高達90%〔5〕。

由于DPN是長期病變的過程，50%DPN患者早期并無癥狀，10% ～20%僅存在輕微癥狀〔6〕，往往造成診斷困難，漏診屢見不鮮。據文獻報道〔7〕，有1/3～1/2的DM被長期漏診，其中至少50%已經存在神經病變及微血管病變。神經電生理檢測技術為DPN的早期診斷和鑒別診斷提供了客觀依據。研究表明，神經病變的臨床體征與NCV密切相關，NCV降低是DPN的典型標志，常提示周圍神經已有節段性脫髓鞘改變，而且即使無癥狀的患者也可顯示亞臨床病變〔8〕。本文中有18例DPN患者并無癥狀，最終經神經電生理檢測確診。另外，我們發現SCV異常多于MCV，下肢異常多于上肢，且腓總神經SCV改變最為顯著，這與文獻報道基本一致〔9〕。這是因為DM患者下肢血液循環較差，感覺神經遠端發病較早，故早期患者多以感覺障礙為主。這提示，NCV可作為DPN早期診斷的“金標準”，尤其是下肢腓總神經的SCV可能是DPN的最敏感指標。

但本文發現經臨床癥狀確診的2例DPN，神經電生理檢測卻顯示陰性，這可能是因為DPN患者病理改變早期往往以神經末梢和小纖維受累為主，此時NCV可能仍在正常范圍，而神經傳導檢查常用來檢測大纖維病變，而小纖維因其生理特性，可在糖尿病早期發生，既無客觀神經損害體征，亦無神經損害癥狀，并不能檢測出來。有研究表明〔10〕，NCV的檢查結果和DPN癥狀之間并非完全平行，而SNAP、CMAP波幅可反映神經中有髓纖維的數量，神經病變的臨床嚴重性與其相關性更大。國外研究表明〔11〕，感覺定量檢測(QST)可發現亞臨床病變，能夠彌補NCV不能檢測小纖維功能的不足，已被周圍神經病協會與美國糖尿病協會(ADA)作為評價DPN的推薦方法。但QST是一種精神物理檢測方法，缺乏客觀性，并不能作為DPN診斷標準。另外，Nazhel等〔12〕發現自主神經損害在DPN中占有相當大比例，高達70%的患者皮膚交感反應(SSR)異常，是診斷DPN的可靠指標。王曉丹等〔13〕證實聯合采用QST和SSR檢測DPN，可反映DPN中不同角度的亞臨床病損，明顯提高靈敏度和特異度。本組臨床癥狀診斷DPN而神經電生理檢測卻為陰性的2例，經SSR診斷顯示異常而確診。

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8 陳秀英，張愛萍，楊 麗，等.神經傳導速度對Ⅱ型糖尿病周圍神經病的早期診斷價值〔J〕.現代電生理學雜志，2010;17(3):146-8.

9 付 明，劉冀清，李海囡，等.2型糖尿病神經肌電圖臨床分析〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2008;11(7):42-4.

10 Kiziltan ME，Uluduz D，Yaman M，et al.Electrophysiological findings of acute peripheral facial palsy in diabetic and non-diabetic patients〔J〕.Neurosci Lett，2007;418(3):222-6.

11 Shy ME，Frohman EM，So YT，et al.Quantitative sensory testing report of the Therapeutics and Technology Assessment subcommittee of the American Academy of Neurology〔J〕.Neurology，2003;60(6):898-904.

12 Nazhel B，Yetkin I，Irkec C，et al.Sympathetic skin response in diabetic neuropathy〔J〕.Electromyogr Clin Neurophysiol，2002;42(3):181-5.

13 王曉丹，馮 藝.感覺神經和交感神經功能聯合測定在痛性糖尿病周圍神經病診斷中的價值〔J〕.中國疼痛醫學雜志，2010;16(3):148-50.