GSS與AF內固定在治療胸腰椎骨折中的臨床療效分析

唐 俊，黃 克

南寧市第二人民醫院骨一科，廣西南寧 530031

脊柱骨折是常見的脊柱疾病，其中以胸腰段骨折最為常見，同時多伴有椎體滑脫、脊髓損傷等問題。近年來，隨著高處墜落及交通事故的不斷增加，胸腰段脊柱骨折患者呈明顯上升的趨勢。治療上主要是通過手術恢復椎體的高度與脊柱生理彎曲，重建脊柱穩定性，以及解除對脊髓神經的壓迫。目前對于胸腰椎骨折有多種內固定方法，本研究通過回顧性分析我院2006年6月～2010年1月收治的胸腰椎骨折患者104例，分析通用型脊柱內固定系統（GSS）與椎弓根螺釘固定系統（AF）在治療胸腰椎骨折上的臨床療效及優缺點，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為我院收治的胸腰椎段骨折患者，術前均行X線、CT和（或）MRI檢查，證實存在不同程度的外傷性骨折、椎管狹窄及脊髓損傷。GSS內固定組56例患者中，男42例，女 14 例；年齡 21～65 歲，平均（40.54±9.20）歲；車禍傷 30 例，高處墜落傷22例，壓砸傷4例；損傷節段，T1114例，T1216例，L110例，L212例，L34例；按Denis爆裂型骨折的分類，A型24例，B型12例，C型13例，D型7例。AF內固定組48例患者中，男 36 例，女 12 例；年齡 19～69 歲，平均（41.25±8.15）歲；車禍傷27例，高處墜落傷18例，壓砸傷3例；損傷節段，T1111例，T1217例，L18例，L211例，L31例； 按 Denis爆裂型骨折的分類，A型21例，B型13例，C型9例，D型5例。兩組資料在性別、年齡、骨折損傷類型及程度等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

GSS內固定組，全身麻醉俯臥位，以傷椎為中心，后正中縱行切開暴露傷椎及上下椎體的椎板、關節突和橫突，充分暴露出手術視野。手術在C形臂X線機透視引導下進行，根據Weinstein法定位后，于傷椎上、下椎體置入椎弓根釘，根據術前手術方案，行部分或全椎板切除減壓，解除脊髓的壓迫。然后按脊椎生理弧度安裝預彎的鈦合金棒，撐開間隙恢復椎體高度至90%以上，矯正后突畸形，安裝橫聯桿、取髂骨橫突間植骨、放置引流管，縫合傷口。

AF內固定組治療，全身麻醉俯臥位，以傷椎為中心取后正中切口，暴露上下各1個椎關節突關節、橫突、乳突，取傷椎相鄰上下兩個椎體的關節突外緣垂線與橫突中點交點為進針點。C形臂X線機透視下保持進針的部位、角度、方向、深淺，經X線透視位置滿意后分別擴孔，探針探查周圍均為骨質后，選用合適的椎弓根釘擰入椎體80%，再上AF連接棒，撐開復位。然后根據術前神經損傷及椎管變形情況，決定是否行椎板減壓，后行椎板關節突間植骨融合。術畢，放置負壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 影像學檢查

所有患者術前術后均行胸腰段正側位X線及CT檢查；測量椎體前后緣高度變化，了解椎體序列情況和椎管內狹窄情況。

1.4 AISA療效標準[1]

A：完全性損傷，在骶段S4～S5無任何感覺或運動功能保留；B：不完全性損傷，在神經平面以下包括骶段S4～S5存在感覺功能，但無運動功能；C：不完全性損傷，在神經平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半關鍵肌肌力小于3級（0～2級）；D：不完全性損傷，在神經平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半關鍵肌肌力大于或等于3級；E：感覺和運動功能正常。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.5統計軟件進行處理，對各組數據進行方差齊性檢驗（Levene檢驗）及正態性檢驗（F檢驗）。計數資料比較采用χ2檢驗或fisher精確概率法，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采取兩樣本 t檢驗。 以 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間及出血量比較

GSS內固定組手術時間、術中出血量明顯少于AF內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間及出血量比較（±s）

表1 兩組手術時間及出血量比較（±s）

注：與 AF 組比較，*P＜0.05

AF內固定組GSS內固定組組別 例數4856手術時間（min）148.56±42.16118.82±30.85*術中出血量（ml）200.45±56.4990.56±30.12*

2.2 椎體前、后緣高度及Cobb角糾正率比較

術后兩組患者椎體前后緣高度均顯著高于術前，術后Cobb角顯著低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組患者之間術后復查的椎體前后緣高度及Cobb角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組術前術后椎體前后緣高度及Cobb角變化（±s）

表2 兩組術前術后椎體前后緣高度及Cobb角變化（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

2.3 術后治療效果

經過2～12個月隨訪，所有病例術后傷口全部愈合，無傷口感染，術后復查X線，椎體復位滿意，無內固定松動、折斷，骨折均臨床愈合，無植骨壞死發生。按上述評定標準評定，GSS內固定組除2例A級患者術中證實為脊髓橫斷無恢復外，其他病例均有1級以上的神經功能恢復，有23例恢復到E級；AF內固定組除3例A級患者術中證實為脊髓橫斷無恢復外，其他病例均有1級以上的神經功能恢復，有17例恢復到E級。

3 討論

胸腰段骨折由于軸向壓縮、屈曲、旋轉等外界暴力所致，大部分發生在脊柱的前中柱，多伴有脊髓神經的損傷，因此原則上必須盡快進行治療，盡早解除脊髓和神經根的壓迫，盡快對骨折進行復位固定，恢復椎體的高度，重建脊柱的穩定性，最大限度恢復殘余脊髓功能[2]。目前胸腰椎骨折存在多種的內固定方式，而在臨床上具體手術方式的選擇也要取決于胸腰段骨折的穩定程度、畸形程度、椎管累及情況。而在實際的臨床工作中，往往不同的術式有著相互交叉的適應證，因此我們通過研究AF內固定和GSS內固定在治療胸腰椎骨折上的臨床療效及優缺點，篩選出合適的手術方式。

AF內固定系統包括正反螺紋角度螺栓、正反螺紋套筒、自鎖椎弓根螺絲釘及橫連桿等[3-4]，目前已廣泛應用于臨床。其復位原理是利用脊柱的前后縱韌帶和纖維環的牽張作用，使椎管內和椎體前緣的骨折塊復位而恢復神經通道，在一定程度上緩解或解除了骨塊對脊髓的壓迫。AF內固定系統除具備調整的精確性、三維空間多重矯形的靈活性、維持解剖復位堅固性等優點外，還具備強大的軸向撐開力，可以充分恢復壓縮椎體的前后緣高度[4-6]。雖然AF系統內固定可以使脊柱保持一定的生理角度，但由于骨折椎體前部壓縮嚴重，后柱結構損傷明顯或后伸體位角度不夠時，可造成部分病例脊柱生理前凸恢復不良。

GSS系統是我國研制的一種新型后路脊柱內固定系統，其特點是椎弓根螺釘為自上而下外徑一致的圓形柱，螺紋深度自尖部到頸部逐漸變淺，在頸部趨于光滑[7]。這種設計可增加釘桿頸部的直徑，提高螺釘的強度和深度，并保證深螺紋結構螺釘在頸部的應力分布均勻，增加了其對椎弓根的錨固作用，同時避免了反旋調整引起的螺釘松動，具有后方加壓、撐開、去旋轉、三維矯形固定的優點[8]，更容易使椎體前后緣高度及脊柱的生理曲度得到復位和牢靠固定[9]，減少后突畸形和假關節形成。另外，GSS系統設計精簡，組合及安裝容易、大大降低了手術操作的難度[10]，無需C形臂X線機監控，避免了脊髓二次受損的可能；術中出血少，手術時間短，脊柱解剖復位及骨性融合率高、可以最大限度地保留脊柱的運動功能，術后恢復快，更符合生物力學的要求，尤其對青壯年今后的生活質量的提高起到了決定性的作用。同時GSS系統為鈦金屬制成，無磁性，不影響術后CT或MRI檢查，為術后檢查，尤其是了解脊髓神經組織情況帶來便利。

綜上所述，GSS內固定和AF內固定均可以對胸腰椎骨折起到良好的治療效果，但GSS內固定治療胸腰椎段骨折具有操作簡便、安全、損傷少、復位效果好、對脊柱活動的影響較少、融合率高等優點，值得在臨床上進一步推廣使用。

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