剖宮產圍術期預防性應用抗生素的臨床分析

爨米榮，侯彩云，柳欒美

河南省洛陽市第五人民醫院，河南洛陽 471000

剖宮產術在圍術期抗生素的應用上一直存在爭議。但剖宮產手術特殊，合理使用抗生素越來越受到重視。為探討低感染風險剖宮產產婦預防性應用抗生素的最佳方案，回顧性分析了低感染風險剖宮產產婦圍術期抗生素的不同使用情況對產婦術后病率、產褥感染等發病率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2010年12月在我院婦產科行子宮下段橫切口剖宮產的低感染風險產婦544例，即均未臨產、無胎膜早破、無羊水Ⅲ度污染、無合并內科疾病。按抗生素使用情況隨機分為三組，A組190例，B組180例，C組174例。三組產婦的平均年齡、手術時間、產后出血量比較無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

1.2 方法

A組：剖宮產術前30 min一次性使用單劑量抗生素，頭孢唑林鈉3.0 g+生理鹽水250 ml或林可霉素1.8 g+5%葡萄糖500 ml，術后不再使用；B組：剖宮產術前30 min開始使用抗生素，同A組，術后繼續使用頭孢唑林鈉3.0 g+生理鹽水250 ml，q12 h或林可霉素 1.8 g+5%葡萄糖500 ml，1次/d，共2 d；C組：剖宮產手術結束回病房后，開始使用抗生素，頭孢唑林鈉3.0 g+生理鹽水250 ml，q12 h或林可霉素1.8 g+5%葡萄糖500 ml，1次/d，共5 d。抗生素均以頭孢唑林鈉為首選，頭孢唑林鈉皮試陽性使用林可霉素?？股亟o藥途徑均為靜脈用藥，三組產婦抗生素選用情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表1 三組產婦平均年齡、手術時間、產后出血量比較（±s）

表1 三組產婦平均年齡、手術時間、產后出血量比較（±s）

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表2 三組產婦抗生素選擇的分布情況

1.3 觀察指標

①腹部刀口感染及產褥感染：產婦有術后發熱，伴腹部切口紅腫或硬結、炎性滲出物、蜂窩織炎、膿腫形成或切口裂開，并有子宮復舊不良、子宮及宮旁有壓痛、惡露臭、血象增高等感染現象。②其他院內感染：術后住院期間產婦出現呼吸系統、泌尿系統等院內感染。③術后病率（%）：術后24 h至術后5 d內連續2次體溫≥38℃（每人每日腋測體溫4次）。④術后體溫恢復正常所需時間（h）：指產婦術后體溫恢復正常（腋溫＜37℃）的時間。⑤產婦術后住院天數（d）：根據產婦的體溫、子宮復舊及腹壁切口狀況決定。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術后感染

544例觀察對象在院期間無一例發生術后腹部切口感染和產褥感染，有5例產婦發生院內感染，術后感染總發生率為0.92%。三組產婦的術后感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 術后病率

術后病率總發生率為3.68%（20/544）。三組產婦的術后病率比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。A組術后病率顯著低于 C 組（χ2=12.81，P＜0.01），B 組低于 C 組（χ2=11.98，P＜0.01），但 A組和B組之間比較，差異無統計學意義（χ2=0.20，P＞0.05），見表3。

2.3 術后體溫恢復正常的時間

三組產婦術后體溫恢復正常的時間比較差異有高度統計學意義（P＜0.01）。A 組所需時間顯著短于 C 組（t=7.536，P＜0.01），B 組時間亦短于 C 組（t=7.140，P＜0.01），但 A 組和 B組之間比較，差異無統計學意義（t=0.241，P＞0.05）。 見表3。

2.4 術后平均住院天數

三組產婦術后平均住院天數比較差異有統計學意義（P＜0.01）。 A 組術后住院天數明顯短于 C 組（t=9.643，P＜0.01），B組亦短于C組（t=11.480，P＜0.01），但A組和B組之間比較，差異無統計學意義（t=1.531，P＞0.05）。 見表3。

表3 三組產婦術后各項觀察指標的比較

3 討論

3.1 低感染風險剖宮產抗生素的預防性應用問題

在未臨產及胎膜破裂之前，宮內可視為一完整密閉的環境，此時的擇期剖宮產切口可以認為是Ⅰ類切口，屬低感染風險，加之抗生素對胎兒可能存在不良影響，可以不使用抗生素或使用一代頭孢菌素預防感染。但產褥期有其特殊性，胎盤剝離面修復緩慢，陰道內的細菌容易經宮頸口上行感染，子宮切口感染的風險相對較大。對于低感染風險的剖宮產產婦是否預防性應用抗生素的問題，臨床觀點不一[1-3]。根據《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》：經生殖道的手術為Ⅱ類切口，所有剖宮產產婦都需使用二代或三代頭孢菌素+甲硝唑預防感染[3]。本研究對低感染風險剖宮產產婦圍術期預防性應用抗生素進行了回顧性分析，結果顯示：術前30 min開始用藥的效果好于術后給藥，而且1次給藥的效果與3次用藥相當，同樣降低了產婦的術后病率，縮短了產婦術后住院時間。

3.2 預防性應用抗生素的藥物選擇

剖宮產圍術期預防性應用抗生素的選擇，應考慮來源于皮膚的革蘭陽性菌和來源于生殖道的革蘭陰性菌都有可能導致剖宮產產婦的術后感染，使用對上述兩種細菌均有效的廣譜抗生素，并且對胎兒、新生兒相對安全[4-6]?！秶中g期預防應用抗菌藥物指南》中建議的婦產科手術預防性用藥為二代或三代頭孢菌素+甲硝唑[3]。Cochrane系統評價指出氨芐青霉素和一代頭孢菌素能有效地預防剖宮產術后感染，并不比使用抗菌譜更廣的抗生素差[2,7]。本研究結果與其相一致。

3.3 預防性應用抗生素的時間及劑量

《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》指出：預防性應用抗生素的給藥時機極為關鍵，應在切開皮膚前30 min（麻醉誘導時）開始靜脈給藥，30 min內滴完，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度[3]。本結果顯示，術前30 min開始使用抗生素，效果顯著，如抗生素應用的時間過晚，即使延長用藥時間，也達不到術前30 min給藥的效果。Cochrane系統評價證實剖宮產預防使用重復劑量的抗生素并不比單一劑量有更多益處[7]。頭孢唑林鈉的血清半衰期為1.8 h，林可霉素為4～5 h，剖宮產手術的時間約1 h，正常情況下的剖宮產手術，單劑量術前30 min開始使用抗生素，即能達到手術過程中血液和組織中有足夠濃度的抗生素，以殺滅手術暴露部位可能污染的細菌，預防手術感染的目的。

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