前臂皮神經營養血管遠端蒂皮瓣修復手腕部深度燒傷創面19例

金漢宏 劉 丹 馮國友 楊建秋

(杭州燒傷專科醫院,浙江 杭州 310021)

手腕部深度燒傷創面多見于電擊傷、熱壓傷等,常伴有骨、肌腱、神經等深部組織的暴露,如果不能有效覆蓋,容易導致創面感染加深,破壞深部的肌腱,神經等組織,腹部皮瓣供區隱蔽,供瓣面積大,可根據創面情況形成不同的軸型皮瓣,必要時還可多個供瓣,手術安全簡單,在修復手及前臂創面中占重要地位,適合缺損范圍比較大的創面,但存在患肢制動時間長,需分次手術等缺點[1]。也可以用游離皮瓣修復,但存在解剖變異,對術者的顯微外科操作技術要求較高等不足[2]。2005年5月～2010年5月,作者應用前臂皮神經營養血管遠端蒂皮瓣修復手腕部深度燒傷創面19例,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共19例,男9例,女10例；年齡20～56歲,平均32.5歲。燒傷原因∶熱壓傷15例,電燒傷3例,化學燒傷1例。修復部位∶腕背9例,掌背8例,前臂下段2例。皮膚缺損面積3cm×3.5cm～5.0cm×7.0cm。

1.2 手術方法 患者取仰臥位,采用臂叢神經阻滯麻醉,手術在止血帶控制下進行。創面徹底清創,清除壞死組織,保留變性但連續性存在的肌腱、神經等深部組織。根據創面的形狀、大小在受傷前臂橈側或者尺側設計皮瓣,軸點設計在橈骨莖突或其上,根據需要而選擇,不能超過腕關節,皮瓣較創面適當放大,皮瓣蒂部采用皮蒂形式旋轉。按照設計皮瓣從一側開始,由近及遠切開皮膚、皮下組織,在深筋膜下或肌膜淺層上切取皮瓣,切勿將筋膜與皮瓣分離,不需要解剖深部知名動脈及其皮支血管。在皮瓣近側點至軸點,在真皮層向兩側分離形成寬度為2.0cm左右的筋膜蒂,將頭靜脈和前臂皮神經包含其內,皮瓣蒂部根據需要可帶一約1.0cm寬的條狀皮膚,使蒂部寬松不受壓,蒂長根據缺損創面而定。從軸點至創面做一切口,將皮膚的淺層兩側適當的皮下游離,形成一明道,供皮瓣蒂部通過,確保皮瓣蒂部寬松。放開止血帶后觀察皮瓣血供及皮瓣內頭靜脈充盈情況,證實皮瓣血供良好后逆行移位,覆蓋創面,皮瓣下放置引流片。頭靜脈怒張者在皮瓣蒂部旋轉點處結扎頭靜脈,頭靜脈無怒張者不予處理。本組9例皮瓣采用頭靜脈蒂部結扎,10例頭靜脈未予結孔。皮瓣切取范圍為3.5 cm×4.0 cm～5.5 cm×8.0 cm。供區依據創面大小直接縫合或者游離植皮處理。術后給予抗感染等治療,無需防血管痙攣、防血栓形成等處理。隔日換藥,2周左右拆線后指導手腕部功能康復鍛煉。

1.3 統計學處理 兩組皮瓣頭靜脈不同處理方法的愈合率進行 χ2檢驗。

2 結 果

本組17例皮瓣全部成活,創面一期愈合,皮瓣術后血供豐富,回流正常,無青紫、腫脹、水皰形成等靜脈回流障礙現象。2例術后因皮瓣靜脈回流障礙導致遠端部分壞死,經換藥后愈合(見表1)。術后隨訪2～20個月,皮瓣色澤、質地、彈性良好,無攣縮現象,手腕部功能恢復滿意。

表1 頭靜脈不同處理方法結果比較

典型病例 女,33歲,農民,右手及前臂被炒茶機熱滾筒擠壓傷36天入院,其中腕部創面4.0cm×5.0cm,肌腱裸露,部分變性壞死,術前做創面細菌學培養,清創換藥,入院后4天手術。術中清創,去除水腫肉芽和壞死部分肌腱,保留變性的肌腱組織,在前臂設計內側皮神經營養血管皮瓣,范圍略大于創面切取皮瓣,皮瓣蒂部寬約2cm,明道轉移,間斷縫合,皮瓣下放置引流皮片,供瓣創面取同側腹股溝全厚皮片移植,打包加壓固定,12天拆線,創面一期愈合,隨訪2月,皮瓣色澤、質地和手腕部功能恢復良好(圖1～3)。

圖1 術前創面

圖2 術后1天皮瓣血運良好

圖3 術后2月功能良好

3 討 論

依據鄭和平等[3]報道,前臂下 1/3段的皮神經、淺靜脈、骨膜、筋膜和皮膚的營養血管同源。前臂外側皮神經-頭靜脈的營養血管來自橈動脈穿皮支6～11支,掌淺支穿皮支 2～6支,橈骨莖突返支穿皮支1～2支,鼻煙壺穿皮支1～2支。橈動脈肌間隙骨皮穿支1～3支分布橈骨體部中下段的裸露區。前臂內側皮神經-貴要靜脈的營養血管來自尺動脈穿皮支5～9支。骨間前動脈和骨間后動脈發骨皮穿支1～3支,分布尺骨中下段骨膜。前臂后皮神經營養血管來自橈側副動脈穿皮支2～6支,骨間后動脈尺側骨穿皮支1～3支,橈側骨穿皮支1～2支,骨間前動脈腕背支穿皮支3～5支。骨間后動脈發肌骨膜6～8支,分布尺骨中上段背側骨膜。上述穿皮支平均外徑在0.5～0.8 mm,穿皮支、筋膜支、皮神經-淺靜脈營養血管,形成皮神經-淺靜脈血管鏈以及深、淺筋膜血管網。這樣為本術式的皮瓣動脈供血和靜脈的回流提供了解剖學依據。可以根據需要設計為前臂外側皮神經、前臂內側皮神經和前臂后側皮神經營養血管蒂,三種皮神經-淺靜脈營養血管遠端蒂復合瓣,旋轉軸點在腕關節平面,可用于手部創面修復。

前臂皮神經營養血管遠端蒂皮瓣實際上是一種穿支皮瓣,穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發展,符合組織移植受區修復重建好,供區破壞損失小的原則[4]。該方法手術操作簡便,無需解剖和犧牲主干動脈,不影響手腕部血供。因為臨近手腕部,所以修復創面質地、顏色、厚度接近,外形比較滿意。皮瓣面積較小時,供區可直接縫合,不需要植皮。可根據創面情況,靈活設計 皮瓣及旋轉點。但是,前臂為人體暴露部位,皮瓣切取后影響美觀,因此需根據患者的年齡、性別、職業等掌握手術適應證。

臨床選用時應注意以下幾點∶(1)術前應用多普勒血流儀探測穿支血管的淺出點,保證皮瓣蒂部的血管網完整性和有效性；(2)旋轉點至少有軸型血管經過,或為筋膜皮支的穿出點；(3)切取皮瓣盡量沿深筋膜和皮神經、皮靜脈血管網的縱行方向切取；(4)蒂部可不帶皮膚做成島狀,但必須包含深筋膜和皮下組織,寬度2cm左右,含充足的腕部細小穿支血管和前臂鏈式吻合血管叢,保證皮瓣血供；(5)遠端蒂皮瓣的壞死常常與靜脈回流障礙有關,對于皮瓣內淺靜脈干能否幫助皮瓣靜脈血的逆向回流,仍有較多爭議[5]。作者將皮瓣掀起后,放松止血帶,觀察淺靜脈干的充盈情況,如淺靜脈干怒張增粗成一堅韌條索,則在蒂部遠側1～2cm將其分出結扎,阻斷遠端靜脈血的灌入；如淺靜脈干不再怒張,表明遠側的創傷已將其屬支損傷,淺靜脈干的回流來源不復存在,即不必再對其進行處理。頭靜脈結扎組皮瓣成活率雖然高于未結扎組,但差異無統計學意義,表明處理頭靜脈不影響皮瓣成活；(6)因蒂部較寬,經皮下隧道移位時對蒂部多有壓迫,應行明道移位,切口處皮膚向兩側銳性分離3～4cm,以充分容納血管蒂[6]。皮瓣轉折處理直接影響手術成敗,因此設計皮瓣時應在靠蒂部處增加一三角瓣,三角尖端指向旋轉點,間斷縫合三角皮瓣,如縫合仍有張力,也可取斷層皮片移植覆蓋。

[1]張元海,楊順江,劉利平,等.組織瓣移植修復骨關節燒傷61例分析.浙江實用醫學,2005,10(1)∶41

[2]侯書健,程國良,方光榮,等.游離皮瓣移植修復手部及前臂皮膚缺損407例分析.中華手外科雜志,2006,22(5)∶259

[3]鄭和平,徐永清,張世民.皮神經營養血管皮瓣.天津∶天津科學技術出版社,2006∶231

[4]巨積輝,趙強,劉躍飛,等.改良游離下腹部穿支皮瓣修復手部創面.中華損傷與修復雜志,2009,4(2)∶156

[5]康安,熊明根,張世民.遠端蒂皮瓣的靜脈回流.中國臨床解剖學雜志,2001,19(2)∶188

[6]蘇偉,趙勁民,沙軻,等.四肢筋膜蒂皮瓣改良手術的臨床應用.中國修復重建外科雜志,2007,21(12)∶1281