全身炎癥反應綜合征患者血清D-二聚體、乳酸在預后評估中的價值

張卓一 黃小民 何煜舟 丁黎敏 陸如鳳

(浙江省中醫院,浙江 杭州 310018)

全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome)是指由感染或非感染因素引起的一種炎癥過度反應,大量炎癥介質釋放引起機體一系列連鎖反應,微血栓形成及組織灌注不足、缺血缺氧,導致器官功能障礙。血漿乳酸水平作為組織含氧情況的判斷指標,是評估休克的重要指標；D-二聚體是交聯纖維蛋白降解產物,反映了機體凝血和纖溶系統的激活,是SIRS機體出現微血栓的指標。本文通過觀察SIRS患者乳酸、D-二聚體水平,評價其對SIRS患者的預后價值,為臨床工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年1月～2010年12月急診及ICU收治的住院患者,符合SIRS診斷標準[1],即在感染、創傷等誘發因素下,以下4項中≥2項表現的∶(1)體溫＞38℃或＜36℃；(2)脈搏＞90次/min；(3)呼吸急促＞20次/min或通氣過度,動脈血二氧化碳分壓≤4.27KPa；(4)白細胞計數＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟中性桿狀核粒細胞＞10%。患者共120例,其中男70例,女50例,年齡18～89歲,平均(56±14)歲。呼吸系統疾病41例,消化系統疾病26例,腦血管意外15例,心血管系統6例,泌尿系統疾病10例,創傷12例,中毒過敏6例,不明原因4例。選擇同期健康體檢者30例作為對照組,其中男17例,女13例,年齡20～85歲,平均(55±12)歲。

1.2 分組標準 按照滿足SIRS診斷標準2項、3項、4項標準分為A1亞組、A2亞組、A3亞組；根據是否由感染誘發,分為B1亞組(sepsis組)、B2亞組(非sepsis組)；按有無并發多臟器功能不全綜合征(MODS)分為MODS組和非MODS組,MODS診斷標準參考1995年全國危重病急救醫學學術會議制定的多臟器功能衰竭診斷標準[2]∶在原有疾病的基礎上,短時間內出現兩個或兩個以上器官序貫或同時發生的衰竭診斷為MODS；按照30天內是否死亡分為死亡組和存活組。比較各組的血D-二聚體、乳酸水平。

1.3 方法 入院24小時內留取標本,用氧化酶法測定動脈血乳酸水平,用ELISA法測定D-二聚體水平,同時取其24小時內各項生理參數和實驗室檢查結果的最差值進行生理和慢性健康狀況評分APACHE-Ⅱ。

1.4 統計學處理 采用SPSS12.0統計軟件進行分析,計量資料用(±s)表示,組間比較采用 t檢驗。

2 結 果

2.1 SIRS組與非SIRS組D-二聚體、乳酸水平SIRS組D-二聚體、乳酸水平、APACHE-Ⅱ評分均高于非SIRS組(P＜0.01),詳見表1。

表1 SIRS組與非SIRS組D-二聚體、乳酸水平、APACHE-Ⅱ評分±s)

表1 SIRS組與非SIRS組D-二聚體、乳酸水平、APACHE-Ⅱ評分±s)

與非SIRS組比較**P＜0.01

組 別 n D-二聚體(mg/L)乳酸水平(mmol/L) APACHE-ⅡSIRS組 120 2.32±1.34** 2.68±0.13**18.95±6.75**非SIRS組 30 0.52±0.31 1.32±0.25 7.95±3.45

2.2 各亞組間D-二聚體、乳酸水平 詳見表2。

表2 各亞組間D-二聚體、乳酸水平、APACHE-Ⅱ評分( ±s)

表2 各亞組間D-二聚體、乳酸水平、APACHE-Ⅱ評分( ±s)

與A1組比較*P＜0.05,**P＜0.01；與B1組比較△△P＜0.01

組別 n D-二聚體(mg/L)乳酸水平(mmol/L) APACHE-ⅡA1組 70 1.62±0.43 2.26±0.18 12.32±3.45 A2組 32 1.89±0.42* 2.52±0.15* 18.42±5.32*A3組 18 2.62±0.58** 2.82±0.32** 28.31±6.34**B1組 45 2.42±0.34 2.56±0.32 26.45±4.82 B2組 75 1.92±0.25△△ 1.89±0.24△△ 17.67±5.16△△

3.3 多臟器功能不全綜合征組(MODS)及30天內死亡組D-二聚體、乳酸水平高于非MODS組和存活組,見表3。

表3 MODS組與非MODS組D-二聚體、乳酸水平±s)

表3 MODS組與非MODS組D-二聚體、乳酸水平±s)

與非MODS組比較*P＜0.05,**P＜0.01；與存活組比較**P＜0.01。

組 別 n D-二聚體(mg/L)乳酸水平(mmol/L)MODS組 41 2.43±0.51** 2.86±0.34*非MODS組 79 1.58±0.42 1.78±0.21死亡組 18 2.89±0.72** 2.96±0.35**存活組 102 1.72±0.32 1.76±0.31

3 討 論

SIRS的概念于1991年由美國胸科醫師學會和危重病醫學會(ACCP/SCCM)提出,包括各種嚴重損傷(感染或非感染)引起機體全身廣泛性炎癥反應的一種臨床過程,觸發炎癥反應的同時也觸發代償性抗炎(CARS)反應,若SIRS超出CARS的代償能力,則會觸發炎性細胞-細胞因子介質的級聯反應,發生序貫性臟器損傷(MODS)[3]。

乳酸由丙酮酸還原而成,是糖代謝的中間產物,正常狀態下其產量不多。SIRS時大量炎癥介質釋放引起機體一系列連鎖反應,凝血功能紊亂,微血栓形成,造成組織灌注不足,缺血缺氧。組織通過無氧酵解獲取能量,乳酸大量產生,并由組織釋放到血液中,張斌等[4-5]發現動脈血乳酸值反映全身灌流狀態,血乳酸值越高,病情越嚴重,預后越差。危重病患者血乳酸48小時持續＞3mmol/L,提示有極高的死亡率。本研究亦證實SIRS組與非SIRS組比較血乳酸明顯升高(P＜0.01),并與病情危重程度有密切關系；乳酸水平A3組與A2組均高于A1組(P＜0.01與P＜0.05)。感染引起的SIRS乳酸升高尤為明顯,B2組乳酸水平明顯高于B1組(P＜0.01),并與病情危重程度有密切關系,這可能與感染后各種毒素釋放有關,如革蘭陰性菌釋放的內毒素可使機體微循環發生改變,導致組織器官能量代謝紊亂,氧利用障礙,發生無氧酵解,乳酸產生增加。MODS組、死亡組乳酸水平明顯高于無MODS組、生存組(P＜0.05和 P＜0.01),提示測定乳酸值對評估SIRS患者病情程度有很大意義,血乳酸越高,往往提示容易出現MODS,死亡率也較高。

D-二聚體是纖維蛋白降解產物中分子量最小的片段,是交聯纖維蛋白的特有性降解產物,直接反映凝血酶與纖溶酶生成的理想指標[6]。對于急診患者,D-二聚體作為非特異性的標志物在多種疾病的發生發展過程中都有可能增高,所以急診醫師更重視對其陰性結果排除,而忽略了其升高的臨床意義。對于沒有慢性基礎疾病的患者,D-二聚體升高提示急性血栓的形成。SIRS時機體在應激狀態下釋放大量炎癥因子、細胞介質,引起炎癥的瀑布反應。這些炎癥介質可引起機體凝血功能紊亂,造成微循環血栓形成,嚴重者可致DIC[7-8]。彌漫性血管內凝血時,D-二聚體陽性預測值可達100%,被視為DIC前期診斷首選分子標志物[6]。本研究提示,SIRS組D-二聚體明顯高于非SIRS組(P＜0.01),提示SIRS時機體凝血-纖溶系統全面激活,機體凝血功能明顯紊亂。進一步分組研究發現SIRS組內D-二聚體水平A3組與A2組均高于A1組(P＜0.01和P＜0.05),提示炎癥反應越強烈,凝血和纖溶紊亂越嚴重。D-二聚體增高提示病情嚴重,預后不佳。B1組D-二聚體明顯高于B2組(P＜0.01),反映感染所致SIRS更易影響機體凝血系統,導致DIC。同時研究還發現MODS組、死亡組D-二聚體水平高于非MODS組和存活組(均P＜0.01),提示D-二聚體過度升高可能是一種預后不良的信號,需警惕。

近年研究表明,無論感染或非感染性病因引起SIRS都通過細胞因子和炎癥介質過度釋放而引起MODS,SIRS是MODS發生的基礎,未及時治療或治療失敗的SIRS將導致MODS[9-11]。本研究提示SIRS患者早期檢測D-二聚體、乳酸水平可以對機體炎癥程度、凝血、纖溶系統、組織灌注、代謝等情況作客觀評估,為MODS、DIC的早期診斷和治療提供線索。

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