836例腹腔鏡膽囊切除術圍手術期抗菌藥物應用分析

楊遠榮，鄒 俊，葉 紅，湯春芳

(華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院，湖北 荊州 434020)

腹腔鏡膽囊切除術因手術切口小、疼痛輕、恢復快、住院時間短而受到患者歡迎，目前已成為治療膽囊良性疾病的金標準方法[1]。對于腹腔鏡膽囊切除術患者是否使用抗生素，特別是擇期腹腔鏡膽囊切除術是否預防性使用抗生素，在中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組公布的腹腔鏡膽囊切除術常規中未作說明。國內關于擇期腹腔鏡膽囊切除術抗生素應用研究有相關報道[2－3]。我院自1987開始應用腹腔鏡診斷婦科疾患，1992年開始腹腔鏡膽囊切除術[4]，至今手術近萬例。筆者在此對我院部分腹腔鏡膽囊切除術圍手術期抗菌藥物應用進行分析，為臨床合理用藥提供依據，同時為腹腔鏡膽囊切除術診療指南的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2007年至2009年我院腹腔鏡膽囊切除術患者836例，統計患者的姓名、性別、年齡、診斷、用藥費用等，并對抗菌藥物的應用品種、用法用量、用藥起止日期、術前術后用藥情況等進行統計分析。在抽樣過程中，除單純膽囊結石、膽囊結石伴膽囊炎和膽囊結石伴慢性膽囊炎3類病例外，其他因膽囊息肉、急性膽囊炎、膽囊瘺、急性壞疽性膽囊炎和急性化膿性膽囊炎等作腹腔鏡膽囊切除術者不在抽樣范圍。在選擇的3類病例中，對合并有膽源性胰腺炎、慢性扁桃體炎、慢性闌尾炎、上呼吸道感染、惡性腫瘤和糜爛性胃炎的患者也不作調查分析。

1.2 方法

資料用均數±標準差(M±SD)表示，用SPSS13.0軟件進行統計學計算，用ANOVA檢驗，方差不齊用Wilcoxon檢驗，P＜0.05被認為有統計學意義。限定日劑量(DDD值)參照世界衛生組織藥物統計中心(WHO Collaborating Centre for Durg Statistics Methodology)ATC/DDD值[5]，WHO未收載的品種參照《新編藥物學》[6]及說明書規定的日劑量。用藥頻度(DDDs)為該藥年消耗量(g)與該藥的DDD值的比值。DDDs值越大，說明該藥使用頻度越高，反映臨床對該藥的選擇傾向性大。

2 結果

2.1 一般情況

抽樣的836例患者中，男322例，女514例，女性多于男性;年齡13～85歲，平均(46.0±13.32)歲;單純膽囊結石為 103例，膽囊結石伴膽囊炎675例，膽囊結石伴慢性膽囊炎58例;平均住院天數為 7.30 d，平均藥品費用 1401.28 元，平均手術費用 2645.95 元，平均總費用6547.69元;平均術后用藥天數4.6 d。詳見表1。

表1 836例腹腔鏡膽囊切除術圍手術期住院數據統計

2.2 用藥情況

103例單純膽囊結石患者中，有43例術前使用了抗菌藥物，術后全部用了抗菌藥物;術前平均用藥1.94 d，術后平均用藥4.00 d;對于有感染的治療性用藥，膽囊結石伴膽囊炎術前平均用藥2.34 d，術后平均用藥4.26 d;膽囊結石伴慢性膽囊炎術前平均用藥2.41 d，術后平均用藥9.79 d;聯合用藥情況為膽囊結石伴膽囊炎術前占聯12.17%，術后為9.93%;膽囊結石伴慢性膽囊炎術前占9.09%，術后為1.75%。詳見表2。

表2 836例腹腔鏡膽囊切除術圍手術期抗菌藥物應用統計

2.3 抗菌藥物選擇

膽系感染常見菌主要是革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和厭氧菌，包括大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌、腸球菌、厭氧類桿菌。近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加，藥物很難到達膽道系統，因此在感染部位維持一定的抗菌藥物濃度非常重要。膽汁中血藥濃度較高的抗菌藥物包括氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環丙沙星、莫西沙星、利福平、紅霉素等，環丙沙星在梗阻情況下分泌到膽汁不受影響。分析我院836例腹腔鏡膽囊切除術圍手術期抗菌藥物DDDs排序，第3代頭孢有3種(頭孢匹胺、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢唑肟)，占30%，其他7種(青霉素類、頭孢二代、硝咪唑類、林可胺類)占70%。除頭孢匹胺選擇性偏高外，臨床對抗菌藥物的選擇符合要求。詳見表3。

3 討論

腹腔鏡手術操作是在相對密閉的腹腔內完成的，無傳統手術將腹腔臟器完全暴露在空氣中的缺點，無紗布對臟器漿膜面和切口的損傷，無水分揮發，無空氣中塵埃和滑石粉等異物的污染，無過度牽拉和壓迫影響臟器的血供，降低了術后切口和腹腔感染的發生率[7]。國內醫院臨床圍手術期應用抗菌藥物現多套用開腹膽囊切除術的標準，我院也基本一樣:普遍在術前1～3 d給藥或手術當天給藥，術后給藥3～5 d，甚至達7～10 d。這種用藥方式不合理，不僅造成資源浪費，更嚴重是還可能增加醫院耐藥菌株的產生。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，肝膽系統手術圍手術期預防用藥時，術前(初次)給藥在切皮前0.5～2 h內，Ⅱ類切口術后一般可用藥24 h，少數可用藥48 h。感染的臨床癥狀、體征改善及各項實驗室指標恢復或接近正常、病原菌經反復檢測后轉陰即可停藥。在腹腔鏡手術過程中，為了降低感染的發生率，有文獻[8]報道術中減少對切口及腹腔的污染，縮短手術時間是有效的，因為手術時間延長會增加肺部感染發生機會。

調查發現，有少數患者使用了克林霉素用于預防或者治療感染。但其說明書“藥物相互作用”已說明“可增強吸入性麻醉藥的神經肌肉阻斷現象，導致骨骼肌軟弱和呼吸抑制或麻痹(呼吸暫停)，具神經肌肉阻斷作用，可增強神經肌肉阻斷藥的作用，兩者應避免合用”。因此在腹腔鏡膽囊切除術的麻醉過程中應注意相關問題。

表3 836例腹腔鏡膽囊切除術圍手術期抗菌藥物DDDs排序

[1]中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡膽囊切除術常規[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10(1):63－64.

[2]王 賓，沈來根，李魯濱.擇期經腹腔鏡膽囊切除術預防性應用抗生素必要性的探討[J].全科醫學臨床與教育，2007，5(2):124－125.

[3]曾其強，張啟瑜，周蒙滔，等.擇期腹腔鏡膽囊切除圍手術期預防性抗生素使用的meta分析[J].中華肝膽外科雜志，2007，13(8):522－524.

[4]邵如慶.開展電視腹腔鏡膽囊切除術的體會[J].臨床外科雜志，1994，2(1):25－26.

[5]WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology，ATC/DDD Index 2010，http://www.whocc.no/atc_ddd_index，2010.

[6]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第15版.北京:人民衛生出版社，2005:44－136.

[7]胡明秋，陳寶公，宋希江.擇期腹腔鏡膽囊切除術圍手術期抗生素應用研究[J].中華普通外科雜志，2004，19(10):639－640.

[8]方志恒，侯亞峰，吳 偉.腹腔鏡膽囊切除術圍手術期抗生素應用價值的探[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11(3):250－251.