小劑量亞甲藍復方劑用于骶管麻醉后鎮痛57例

胡雪蓮

(浙江省寧波市第九醫院麻醉科，浙江 寧波 315020)

肛門周圍有很多神經末梢，若在此部位手術，術后若不采取止痛措施，麻醉消退后便疼痛難忍。2009年1月至2010年12月，筆者選取57例肛門周圍手術患者，使用常規麻醉藥中加入采用小劑量亞甲藍注射液施行骶管麻醉，觀察術后疼痛情況及不良反應，取得了一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取118例肛周疾病擬行手術患者，其中男64例，女54例;年齡 20～65歲，平均(43.6±10.2)歲;混合痔 34例，內痔 14例，肛瘺30例，肛周膿腫25例，肛裂15例。隨機分為觀察組和對照組。觀察組 57例，其中男 31 例，女 26 例;平均(43.8 ±10.5)歲;混合痔16例，內痔7例，肛瘺15例，肛周膿腫12例，肛裂7例)。對照組 61 例，其中男 33 例，女 28例;平均(43.4±10.7)歲;混合痔18例，內痔7例，肛瘺15例，肛周膿腫13例，肛裂8例。兩組患者性別、年齡和病種構成比較，均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

麻醉前，先用2%利多卡因10 mL，0.75% 布比卡因5 mL，亞甲藍1 mL(10 mg)，0.9%氯化鈉注射液14 mL，配成復方亞甲藍注射液30 mL。觀察組患者取俯臥或側臥位，常規消毒，按骶管裂孔定位法找到穿刺點，用7號針頭進行穿刺，確認在骶管內，緩慢注入試驗劑量麻醉藥3 mL，觀察5 min后無不良反應，再快速推入剩余帶有小劑量亞甲藍的麻醉藥;推完麻醉藥拔除針頭，用小紗布壓迫針孔片刻，并置患者平臥位;l5～30 min后針刺肛周皮膚無疼痛、肛門括約肌完全松弛再擺體位進行手術。對照組用2%利多卡因 10 mL，0.75% 布比卡因 5 mL、0.9% 氯化鈉注射液 15 mL，配成注射液30 mL，其他方法同觀察組。排除骶管麻醉失敗患者。

1.3 療效判定

采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)，將疼痛分為10分，其中無痛為0分，劇痛為10分。鎮痛效果分為優(0～3分)、良(4～6分)、差(大于7 分);分別于術前和術后 2，8，24，48 h進行疼痛評分(VAS)。觀察鎮痛過程是否出現惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、血壓下降等癥狀。

1.4 統計學方法

2 結果

結果見表1和表2。

表1 兩組手術前后麻醉鎮痛效果(VAS評分)比較(，分)

表1 兩組手術前后麻醉鎮痛效果(VAS評分)比較(，分)

注:與對照組比較，＊P ＜0.05。

表2 兩組麻醉術后副作用發生情況[例(%)]

3 討論

肛周手術術后疼痛一直困擾著醫療界。目前，術中麻醉已逐漸從局部麻醉過渡到椎管內麻醉，其中骶管麻醉是肛周手術的主要麻醉手段。該方法效果確切、肛門括約肌松弛及顯露良好、并發癥少，大大減輕了患者的痛苦，是肛腸手術理想的麻醉方法[1]。一次性鎮痛與患者自控鎮痛(PCA)比較，費用低廉，無需專人管理，還避免留置外管對活動的限制，優點明顯，與亞甲藍聯合應用于術后長效止痛，鎮痛持續時間可達1周左右，且單用亞甲藍創面止痛起效時間緩慢，有亞甲藍刺激神經還可引起劇烈灼痛。因此本研究選用小劑量的亞甲藍10 mg，就是盡量避免亞甲藍劑量過大帶來劇烈灼痛以及較長時間的神經破壞作用。有研究證明，亞甲藍局部注射24 h后，顯微鏡下觀察發現皮下有出血、水腫、散在的細胞變性壞死，個別患者還出現皮膚點狀壞死和肛門水腫[2]，這將影響傷口愈合。術后經常使用的止痛方法是經靜脈患者自控鎮痛(PCIA)和硬膜外患者自控鎮痛(PCEA)，前者缺點是鎮痛不全，后者鎮痛方法不是很方便。靜脈鎮痛經常要把止痛泵里面配加較多藥物，其中阿片類鎮痛藥較常用，副作用明顯，且鎮痛效果差別很大。因此，有必要進一步尋找和發現比較好的術后鎮痛方法，更好地為骶管麻醉手術術后鎮痛服務。

觀察組配方中含有利多卡因、布比卡因、亞甲藍3種成分。亞甲藍為一種長效鎮痛劑，具有可逆的神經毒性作用[3]。亞甲藍具有較強的神經親和作用，直接阻止神經纖維的電傳導;作為一種可逆的末梢神經滅活劑，能可逆損傷神經髓質，而新生的髓質需要30 d左右恢復期，感覺才能恢復;參與糖代謝，促進丙酮酸繼續氧化，改變神經末梢內外的酸堿平衡和膜電位，從而影響興奮性和神經沖動的傳導。利多卡因、布比卡因同屬酰胺類局部麻醉藥，利多卡因具有起效快、彌散廣、穿透性強的特點，布比卡因具有麻醉作用強大、持續時間長的特點。兩種藥物相輔相成，既延長了麻醉時間，又減少了單一用藥的藥量，可明顯減少亞甲藍刺激局部組織而產生的燒灼疼痛感。但亞甲藍一般于注射4～6 h后才能發揮作用，而在注射2～4 h后可對局部組織產生灼熱樣疼痛感?？衫名}酸利多卡因滲透性強、起效快的特點，延長局部麻醉時間，消除了亞甲藍引起的局部灼熱痛感，使麻醉不留間隙，達到術后基本無痛的目的。骶管麻醉后，通過復方亞甲藍作用于骶神經，阻斷肛周、會陰部神經傳導，達到術中麻醉及術后鎮痛的效果。本配方中亞甲藍的劑量小，不易造成肛門周圍神經末梢的長久麻痹，適合肛周術后的鎮痛。

[1]張 揚，周天羽，張 威，等.骶管麻醉在肛腸科手術中的應用[J].中國肛腸病雜志，2008，28(5):43.

[2]吳家虹，劉惠君.肛門病術后鎮痛治療的新進展[J].中國肛腸病雜志，2003，23(11):30.

[3]梁德森，孟慶輝，劉 昶.復方亞甲藍長效止痛劑用于混合痔術后疼痛的臨床研究[J].中國肛腸病雜志，2003，23(11):23.